委
任
状
成 月 日
あて先 藤岡市長 介護高齢課
申請者
住 所
氏 名 印
生 月日 明治 大正 昭和 成 月 日
私 個人番号 記載が必要 次 申請 ついて 下記 者を代理人 選出し
そ 権限を委任いたします
□ 介護保険 要介護認定 更新 区分変更申請
□ 介護保険 サ ビス計画依頼 変更届出申請
□ 介護保険 被保険者証等再交付申請
□ 介護保険 負担限度額認定申請
□ 介護保険 高額介護サ ビス費支給申請
代理人
住 所
氏 名
生 月日 明治 大正 昭和 成 月 日