廃棄
成 日 譲渡 第二種 乙 . 9L以下
転出 第二種 . 5L以下 盗難 紛失 ミ
そ 他
〒
盗 難 届 出
届出 日 届出警察署 受 理 番 号
型 式
総排気 又 格出力
．無 標識返納 無
標 識 番 号
つぎ とお 告及び標識 返納を ま
原動機 型式番号 そ 他
第一種 . 5L以下 農耕作業用
主た 置場
．左記所 者 住所又 所在地と
．
廃 車 日
納 税 義 務 者
届 出 者
生 日
フリ 氏
又 称 所
者 住 所
又 所在地
フリ 氏
又 称
電話番号
生 日
住 所 又 所在地
廃 車 告 理
軽自動車税廃車 告書兼標識返納書 原動機付自転車 小型特殊自動車
明 大 昭 日
㊞
電話番号
〒
使 用 者
先 安曇 市長
フリ 氏
又 称
㊞
電話番号 住 所
又 所 在 地
明 大 昭 日
警察署 交番 駐在所
被害 日 成 日
種 別
原動機付自転車 小型特殊自動車
車 台 番 号
成 日
成 日
標識返納が い場合 そ 理
具体的 ：
車 型式及び 式
型式認 番号
． イ．盗難 ロ．紛失 ハ．破損 ．そ 他
－
－
L kW
第 三 十 四 号 様 式
第34号様式記載要領
申告書 原動機付自転車又 小型特殊自動車 台 作成
申告 理由 及び 種別 各欄 該当箇所 □ チェック欄 レを記入 廃車年 日 欄 納税義務が消滅 た年 日を記入
納税義務者 欄 所 者 使用者が同 あ 場合 所 者欄 を記入 届出者 欄 申告 来た者が納税義務者以外 者 あ 場合 記入
主た 定置場 欄 申告 際 主た 定置場が所 者 住所又 所在地 同 あ 場合 つい を○ 囲 そ 以外 場合 つい 欄 そ 住所又 所在地を具体的 記入
標識返納 無 欄 標識 返納が 場合 を た 標識 返納 い場合 を○ 囲 お 標識 返納 い場合 つい そ 理由 該当 項目を○ 囲 具体的 理由を
［ ］内 記入
盗難届出 欄 申告 理由 又 標識返納が い場合 そ 理由 欄 おい 盗難 該当 場合 そ 盗難を届出た年 日 被害年 日 届出警察署及び受理番号を記入
