様式第 号 第 条関係
三原市災害応急対策協力事業者 録申請書
成 月 日
三原市長 様
所 在 地 三原市港町三丁目5番1号 商 号 ㈱海山空建設
代表者 代表取締役 海山 空 ㊞
三原市災害応急対策 係 協力事業者 録等 関 要綱第 条 基 き 下 記 災害応急対策協力事業者 録を申請しま 。
要綱 定 を遵守 こ を誓約しま 。
記 連絡先
ガ
優先 対応責任者 電話番号 携帯電話番号 ＦＡＸ番号
ｳ ﾔ ﾀﾛｳ
海山 太郎 0台4台-00-0000 090-0000-0000 0台4台-00-0000 ｳ ﾔ ｼﾞﾛｳ
海山 次郎 0台4可-00-0000 0台0-0000-0000
速 参集 能 人員数
常備又 速 手配 能 資機材
常備 バ ッ ク ホン ッ ク . ｔ㎥ ン ッ ク ｔ 車 両 及 び
重機
手配 ン ザッ ク ｔｔ バ ッ ク ホ . ㎥
常備 土電 機う kﾏ袋 ェ ン ソ ｔ 土 う 袋 資 機 材
手配 土電 機う kﾏ 袋 ェ ン ソ ｔ 土 う 袋 電話番号及び携帯電話番号欄 休日･ 夜間 い 必 連絡 取 番号を 記入し 下さい。
常備し い 車両及び重機を
記入し 下さい。 速 手配 き 車両及び
重機を記入し 下さい。
