☆わたしの夢・好きなもの☆
☆わたしの夢・好きなもの☆
☆保護者の願い☆
☆保護者の願い☆
■ わ 記 本 し の 基 情 報 月 年 ： 日 日 た 入
ふ がな り
氏 名
（ 称） 愛
（ 称 ： ） 愛
性
別
男 ・ 女
生
年
月
日
年 月 日
ふ がな り
保 者 護
氏 名
父
母
住
所
〒 －
電
話
自 （ 宅 － ）
家 族
構 成
続
柄
ふ が な り
氏 名
生 年
月 続 日 柄
ふ が な り
氏 名
生 年
月 日
備 考
■ わ し の 緊 急 連 絡 先 た
１
氏 ふ （ 続 柄 ） が な 名 り
（ 柄 続 名 ） 氏
連 先 絡
自 － ） （ 宅
携 － ） （ 帯
職 － ） （ 場
２ 氏 ふ （ 続 柄 ） が な 名 り
（ 柄 続 名 ） 氏
連 自 先 絡 － ） （ 宅
携 － ） （ 帯
職 － ） （ 場
◎親 入 て み ま し ょ う 。 記 日 書 ： 年 月 い で 日 ） 手 帳 （ 母 子 手 帳 を 囲 参 照 し て 書 け る 範 子
出 し た 医 療 機 関 産
妊 分 時 要 所 週 娠 妊 間 期 間 娠 娩
出 鉗子 分 発 誘 娩 娩 分 引 吸 娩 開 方 法 正 常 分 娩 帝 王 切 産 分
本 身 体 胸 頭 長 重 囲 囲 様 子 の 人
cm g cm cm
生 れ た と き の ま
特 事 項 な ど 記
新 1 分 5 分 指 ／ 点 ／ 点 （ 数 ー 児 仮 死 ：無 ） 有 ア プ ガ 生 後 後
黄 1 週 : 有 ： 無 有 の 用 使 器 育 保 ・無 ・無 ） 内 以 後 生 （ 無 有 の 疸 間 有
先 有 ） （ 無有の質体や気病の性無 天
生 3 ヶ ぐ ら い 後 月
ま 母 授 哺 の 主 な 栄 養 で 不 規 則 い 力 ：弱 普 時 的 則 ：規 間 工 人 合 混 通 乳 乳 乳
離 離 （ 離 乳 完 了 ） か か 月 開 始 （ ） 月 乳 て い つ に 乳
歯 か ） （ め 始 え 生 の 月 歯 て い つ に
発 に つ い て 達
首
（は
（ 月か） （歳） 月か ）歳（ ）す わ り る す を い は の い
寝
（一
（ 月か） （歳） 月か ）歳（ ）り く 歩 で 返 人
お
）歳（ ）か月 （わ り す
病 大 を る あ が と こ た し 病 気 な 。 き て い つ に 気
） ：（ 名 病 ／ ：（ 期 時 ）
ひ つ け に つ い て き
ひ つ け た こ と が あ る 。 き
時 ・ 回 度 （ 時 熱 ） ） 頃 月 年 （ 期 発
・ 回 （ 外 以 時 熱 ） 発
健 特 ら ど な 容 内 た っ あ が 話 か ど な 師 医 （ 項 事 名 ） 診 記
３ 月 児 健 診 か
6 か 児 健 診 月
1 歳 か 月 児 健 診 ６
三 児 健 診 歳
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○ あやしても顔を見たり笑ったりしなかった
○ 小さな音に敏感だった
○ おとなしく寝ていることが多かった
○ 抱かれることを喜ばなかった
○ 人見知りをしなかった
○ 親の後追いをしなかった
○ 「いないいないばぁ」をしても喜んだり笑ったりしなかった
○ 名前を呼んだり声をかけても振り向かなかった
○ 指さしで要求をしなかった
○ 絵本の読み聞かせは好きでなかった
○ ことばのことで心配があった
（ 遅 れ ・ こ と ば 数 ・ 会 話 ・ 発 音 な ど ）○ ことばで表現せず人の手を引っ張っていた
○ 落ち着きがなく、手を離すとどこに行くかわからなかった
○ 周囲にほとんど関心を示さないで一人遊びにふけっていた
○ 遊びに介入されるといやがった
○ 自分で自分の体を傷つけていた（頭を壁に打ちつけるなど）
○ 同じ動作や遊びにひどく執着することがあった
○ 睡眠が不規則になったり極端に短かった
○ 特定の音や物をこわがった
○ いつまでも母乳や哺乳びんが離せなかった
○ 極端な人見知りがあった
○ 初めてのことや場所は苦手だった
○ 極端な偏食があった
量（多い・少ない） 色（ ） 嫌いな形状（どろどろ・硬いもの） 特定のものしか食 べない（ ）
