ペレットストーブ導入促進事業補助金交付申請書
年 月 日 先 安曇野市長
申 請 者 住 所 氏 名 ㊞ 法人等 場合 代表者名 次 ペレットストーブ導入促進事業 補助金を交付さ う申請
交付を け う 補助金 額 金 円 ペレットストーブ購入台数 台 機種名
購入先
メーカー名及び販売代理店名 ペレットストーブ価格
本体 給排気筒 煙突
設置工事費及び消費税 除く
本体価格 円 消費税抜 価格
設置場所 住所
設置位置
居間 食堂 事務所等具体的 記 入
設置予 年月日 年 月 日
連絡先 日中連絡
住 所 電話番号
※
補助金 交付を け あた 審査 必要
資料 市税等 納税 関 資料
閲覧 い 承諾
氏名 ㊞
交付を 消さ 又 交付 額を超え 補助金 交付さ たた 補助金
返還を求 た 納期日 納付
納期日 納付 た 納期日 翌日 納付 日 日数
応 そ 未納額 そ 一部を納付 た場合 け そ 後 期間 い 既 納付 た額を控除 た額 年 10.95パーセント 割合 計算 た遅延損害金 を併せ 市 納付
添付資料
( )ペレットストーブ本体 購入価格 消費税を除く 明記さ た見積書 写 ( )ペレットストーブ 設置予 箇所を確認 写真
( )そ 他市長 必要 認 書類
