住居番号（設定・変更・廃止）届出書 住居番号を決めるため新築等に伴う届出が必要です！ 三原市ホームページ

様式第1号(第3条，第４条関係)　

住居番号（設定・変更・廃止）届出書

年 月 日 三　原　市　長　様

届出（申出）人 住所

名前

　　　　　　　ご連絡先　℡： 三原市住居表示に関する条例第３条の規定により届出（申出）します。

建築主等 住　所

名　前 建物等の所在地

　理　　由 新築 改築 建替 出入口変更 通路変更 取壊し その他［ ］

　建物等の概要

　　新築･改築･建替 の場合のみ記入 してください｡

名　　 称

(個人住宅の場合，「○○様邸」。アパートなど施設の場合は施設名をご記入ください。)

用　　 途 個人住宅 共同住宅 店舗 事務所 その他［ ］

構　　 造 木造・鉄筋・鉄骨・その他 [　　　　　　] 階　　 数 [　　　]階建

完成予定日 年 月 日 _{＊ 【添付図書】}

１．位置図（現地案内図）

２．建物等の配置図（主な出入口及び門の位置と経路を記入してください。） ３．建物等 の平面図