様式第 4 号（第 6 条関係） 屋外広告物管理者設置（変更・廃止）届出書
屋外広告物管理者設置（変更・廃止）届出書
年 月 日
西条市長 様
住 所
届出者 氏 名 法人にあつては、その ㊞ 名称及び代表者の氏名
電 話（ ） －
表示又は設置の場所 市 郡
町
番地
種類 数量
許可年月日 年 月 日 許可番号 第 号
管理者
新
住所
電話（ ） － 氏名
資格 □屋外広告士 □職業訓練指導員免許所持者 □技能検定合格者
□職業訓練修了者 □建築士 □電気工事士 □電気主任技術者
旧
住所
電話（ ） － 氏名
資格
□屋外広告士 □職業訓練指導員免許所持者 □技能検定合格者
□職業訓練修了者 □建築士 □電気工事士 □電気主任技術者 設置（変更・廃止）年月日 年 月 日
屋外広告業の登録年月日及 び 登 録 番 号
届出者 年 月 日 第 号 新管理者 年 月 日 第 号 注１ 不要の文字は、抹消すること。
２ □のある欄は、該当するものにレ印を付けること。
３ 「屋外広告士」とは、愛媛県屋外広告物条例(昭和 39 年愛媛県条例第 50 号)第 39 条第 1 項第 1 号に掲げる者をいう。 ４ 「屋外広告業の登録年月日及び登録番号」の欄は、届出者又は新たに置かれる管理者が屋外広告業者である場合に記入す
ること。
５ 新たに置かれる変更後の管理者が愛媛県屋外広告物条例の一部を改正する条例(平成 28 年愛媛県条例第 26 号)による 改正後の愛媛県屋外広告物条例第12 条第３項の規定に該当する者である場合にあつては、これを証する書類の写しを添付 すること。
