Another(Please turn over and see②)
㸽ࠈ A copy of this application cannot be accepted.
Please submit the original one. コピーした請求書では受けつけられません。 原本を提出してください。
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We need your supporting documents
Your pension coverage history
If you do not provide us with all following documents ①∼④, we may need to return your application.
添付書類（①∼④の書類等が添付されていない場合は、請求書をお返しすることになりますので、添付漏れの ないようお願いします。）
① Photocopy of your passport ( page(s) showing date of your final departure from Japan, your name, date of birth, nationality, signature and resident status, e.g., instructor, engineer or professor)
パスポート（旅券）の写し（最後に日本を出国した年月日、氏名、生年月日、国籍、署名、在留資格が確 認できる頁）を添付してください。
② We need your bank s Bank stamp for verification on your application form. Instead of the bank s stamp, we need documents which show your bank name, name of bank branch office, branch office s address , your account number, and show that the applicant (yourself) is the account holder (any supporting documents issued by your bank).
請求書の「銀行の証明印」の欄に銀行の証明を受けるか、「銀行名」、「支店名」、「支店の所在地」、「口座番 号」及び「請求者本人の口座名義」であることが確認できる書類を添付してください（銀行が発行した証 明書等）。
③ Photocopy of document that shows your basic pension number
基礎年金番号の確認できる書類のコピー
④ Certification of no residency in Japan(e.g., jyuminhyo-no-johyo ,moving out record of resident card)※
日本に住所を有さないことが確認できる書類（住民票の除票等）※
※ You may claim for the payment without the certification when you are already outside Japan and difficult to obtain the certification. PMAC will confirm you have no residency in Japan. If PMAC cannnot, it will not accept the request, sending the request form back to you. And persons who reported change of address to their local government may claim for the payment within Japan, on and after the (planned) date of move written on the residence certificate. In this case, they must submit the certification of no residency, and do not need to have the copy of their passport include the page showing the last date of exit.
※ すでに日本を出国していて、提出が困難な場合は請求書を受付後、私学事業団で日本に住所を有していないことの確認が取れる 場合は添付不要となります。ただし、私学事業団において、日本に住所を有していないことが確認できない場合は請求書を返送し ます。また、転出届を市区町村に提出すれば、住民票転出（予定）日以降に日本国内での請求が可能となりました。この場合この 書類は必須となります。なお、パスポートの写しのうち、最後に日本を出国した年月日が確認できるページの添付は不要です。
Document(s) that show(s) IBAN code (Europe), ABA/Routing No. (USA), BSB No. (Australia or New Zealand), IFSC code (India), Transit No. (Canada) or SWIFT code/BIC code (all areas) of the financial institution is (are) also required.
IBAN code （欧）、ABA/Routing No.（米）、BSB No.（豪・乳）、IFSC code（印）、Transit No.（加）、 SWIFT code/BIC code（世界中）等が記載された金融機関の書類も必要です。
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Please fill in your coverage history under Japanese public pension system (Employees Pension Insurance, National Pension, and Seamen s Insurance systems) below.
公的年金制度（厚生年金保険、国民年金、船員保険）に加入していた期間を記入してください。
Please provide detailed information as accurately as possible.
