公益財団法人自然保護助成基金
理事長 有賀 祐勝 様
年 月 日
第 27 期（ 2016 年度）プロ・ナトゥーラ・ファンド助成
海外助成推薦書
下記の通り， 氏 を プロ・ナトゥーラ・ファンド助成の海外助成 に推薦します。
1. プロジェクトタイトル（日本語，英語ともに記入） 英文表記
和文表記
2. 応募者
3. 推薦者
フリガナ 生年
月日 [ 年 齢 ] 申請者
氏名
所属機関
・役職
住所 〒
電話 自宅・職場： 携帯電話：
e-mail URL
4. 応募者との関係
1
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海外助成
5. 申請金額
日本円 （US＄ ）
この申請書は，公益財団法人自然保護助成基金個人情報保護に関する基本方針にのっとり，適切に取り扱いいたしま す．
2
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6. 推薦理由
7. 応募者に関わる研究環境および生活環境
・現地物価
・治安
・所属機関
・通信事情
・現地 NGO との関係
・その他
氏の本申請プロジェクトが採択された場合には，最終報告書，会計報告 書の提出まで適切な助言指導を行うとともに，現地との連絡に努めるものとします．氏名
