第28期PNF出版助成申請書pdf

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理事長 有賀 祐勝 様

^年 月 日

第 ₂₈ 期 （ ₂₀₁₇ 年 度 ） プ ロ ・ ナ ト ゥ ー ラ ・ フ ァ ン ド 助 成

出 版 助 成 申 請 書

下記の通り，プロ・ナトゥーラ・ファンド助成の出版助成を申し込みます。 1. ^{出版物の名称}

2. 申請者（執筆代表者あるいは編著者）

フリガナ 生年

月日 [年齢_] 氏名

所属機関

・役職

住所

〒

（自宅・職場）

電話

自宅・職場： 携帯電話：

e-mail _URL

3. ^{出版物の概要（}200字程度）

出版物の内容を示すキーワード（5語）

4. 予定出版社・担当者連絡先 出版社名

担当者名

担当者連絡先 電話： E-mail:

5. スケジュール

原 稿 入 稿 予 定 日 年 月 日 出 版 予 定 日 年 月 日 6. 助成申請額（※成果発表会の出席経費は含まれません）

万円

この申請書は，プロ・ナトゥーラ・ファンド助成の審査にのみ使用し，その他の目的では使用いたしません．公益財団法人自然保護助成基金個人情報 保護に関する基本方針にのっとり，適切に取り扱いいたします．

出版助成

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出 版 計 画 書 （ ₁ ）

1. ^{出 版 目 的}

こ の 出 版 に お け る 自 然 保 護 上 の 重 要 性 に つ い て ， 要 点 を100字 程 度 で 枠 内 に お 書 き く だ さ い ．

出版に至った背景や，この出版が今後どのように自然保護に役立っていくかについて，詳しくお書きください．

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2. ^目次

出版物の目次を示して下さい．分担執筆の場合は，章・節題ごとに執筆者名・所属機関名をお書き下さい．

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出 版 計 画 書 （ ₃ ）

3. 本出版事業に関連するこれまでの実績

(1) 申請代表者の，本申請内容に関連する研究や自然保護活動の実績があればご記入下さい．

(2) 本申請内容に関連するもので，これまでに出版した書籍があれば，お書きください．（共同執筆者による 著書も含む.）

4. ^{助成金申請状況}

1. 現在，同様のテーマで他財団や公的機関の助成金を申請していますか．

機関名 テーマ 金額(万円)

2. ^現在，第28期プロ・ナトゥーラ・ファンド助成の別の申請に，構成メンバーとして参加していますか．

カテゴリー名 タイトル

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（アンケートの記述のない申請書は受け付けません．記述内容は選考に影響しません）

Ⅰ 申請者の本助成への応募は何回目ですか．

初めて ・ 2 回目 ・ 3 回目 ・ 4 回目以上

Ⅱ 過去に，申請者は本助成の助成金を得たことはありますか．ある場合は回数をお書き下さ

い．

ない ・ 1 回 ・ 2 回 ・ 3 回 ・ 4 回以上

Ⅲ 今回の助成の詳細は，何で知りましたか．

当財団のWebページ/Facebook ・ 助成金情報サイト ・ メーリングリスト

チラシ ・ 友人 /知人から ・ その他（ ）

Ⅳ 募集要項について，気になった点，わかりにくかった点があればお書き下さい．

Ⅴ 本助成で，改善した方が良いと思われる事柄があればお書き下さい．

Ⅵ 本助成で，今後新たに取り組むと良いと思われる事柄があれば，お書き下さい．