（様式１）
工事履行状況報告書（部分払用）
現場代理人の印
平成 年 月 日 工事番号
工 事 名
工 期
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 当該年度の工期：
平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 月 別 予定出来高（％）
（ ）内は、工程変更後 実施出来高（％） 備 考 ４ （ ）
５ （ ） ６ （ ） ７ （ ） ８ （ ） ９ （ ） １０ （ ） １１ （ ） １２ （ ） １ （ ） ２ （ ） ３ （ ） 記事欄
工事履行状況報告書（部分払用） 様式 上越市ホームページ
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