成」0
4
4日
副食缶詰
種
需
物
件
入
説
明
書
一 般 競
入
入
手続
い
入
参加者心得
様書
入
保証金
契約保証金
い
注意
入
書
び記入例
委任状
び作成例
入
参加申請書
等品申請書
物品購入証明書
履行証明
履行確認書
交付願
び記入例
物品売買契約書
案
誓約書
入
日程表
提出期限
厳守
く
さい
入
参加申請
い
入
参加条件
告
記
い
入
参加希望者
入
参加申請書
提出
必要
質問
付
い
入
様等
い
不知又
不明
理
異議
申立
等品
申請
い
等品
入
場合
等品申請書
提出
承認
得
必要
あ
委任状
い
持参又
郵送
調 班
※
委任
項
生
時
別紙
委任
状
別紙
委任状
記載例
参照
提出方法
入
手続
入
参加申請者
あ
業者
表者又
理人
行
い
委任状
提出
そ
手続
任者
委
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参又
郵送
調
班
※
日
火
午前
時
別紙
等
品申請書
様書
満
証明
製品
カ
タ
添付
承認不承認
調
班
日
木
通知
書面提出
FAX可
調
班
※
日
金
午前
時
任意
入
方法等
関
般的
質問
電
可
回答
日
午
時
調
班
文書
掲示
入
参加申請
業者
表者又
競争入
参加資格審査申請時
提
出
い
委任状
記載さ
支店長
営業所長等
理人
理人
いう
行う
イ履行確
認書
時期
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
入
参加条件
適合
い者
入
参加申請書
提出
い者
入
参加
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
入
手続
い
調
案件
成
日
告
副食缶
種
需
入
明会
行い
入
参加希望者
次
注意
項及
入
明書
熟知
入
願い
持参又
郵送
書留
郵便限定
調
班
※日
木
午
時
別紙
入
参加申請
書
※調
班
福岡県総務部総務
務厚生課調
班
行政南棟
階
－
福岡市博多区東
園
－
電
番号
－
－
Ｆ
Ｘ
－
－
入
保証金
い
場合
入
保証金
免除さ
細
別紙
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
参照
く
さい
入
保証金
現金又
小
手等
納付
場合
入
保証金
郵送
付
い
入
保証金
納付さ
入
参加者
入
書
持参
勧
納付さ
入
保証金
入
終了
落
者
契約締結
還付
万
落
者
契約
締結
い
入
保証金
県
帰属
入
保証金
免除
入
保証保険証書
提出
場合
持参
様
方法
封書
更
封書
重封
日開封
副食缶
種
需
入
保証保険証書在中
朱書
調
班
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
入
保証
保険証書
原
あ
封
入
封皮
氏
法人
及
日開封
副食缶
種
需
入
保証保険証書在中
朱
書
郵送
書留
郵便限定
日
午
時
郵送
日
午
時
競争入
参加資格申請時
提出
い
委任状
記載さ
理
人
印
表者等
委任
委任状持参者
任者
私印
入
保証保険証書
保険会社
間
県
被保険者
入
保証保険契約
締結
証
書類
調
班
持参
限
日
火
午
時
保証金等
納付書
委
任状
別
紙
委任
状
使用
調
班
準備
い
保証金等納
付書
財務規則様式第
号
必
要
項
記入
表者印等
押印
納付
入
書
提出さ
際
､あ
入
保証金
県
納付
い
｡
入 書
提出方法
入
保証金
提出様式
持参
持参
小
手
銀行振出小
手
振出人
及
支払人
金融機関
あ
限定
日
火
午
時
提出期限
注意
項
保証金等納付書
押印
べ
印
次
入
保証金
免除
物品購入証明書等
提出
場合
ア
県
調
班
除く
若
く
県
外
地方
共団体又
国
独立行政
法人等
含
物品購入証明書
当
注者
交付
証明書
提出
場合
イ
調
班
契約実績
あ
履行確認書
交付願い
提出
場合
入
書
い
入
書記入
当
注意
項等
次
契約
日
案件
等
必要
項
記入
うえ提出
郵送
書留
郵便限定
持参
様
方法
封書
日開封
副食缶
種
需
履行
確認書
交付願い
在中
朱書
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
入
参加申請
書
提出期限
別紙様式
履行確認
書
交付願
い
持参
調
班
日
火
午
時
別紙
物
品購入証
明書
参
照
封
入
封皮
氏
法人
及
日開封
副食缶
種
需
物品購入証明書在中
朱書
郵送
書留
郵便限定
日
午
時
持参
様
方法
封書
更
封
入
重封
日開封
副食缶
種
需
物
品購入証明書在中
朱書
物品購入証明書
過去
間
県若
く
県
外
地方
共団体又
国
独
立行政法人
含
種類及
規模
く
契約
回
わ
締結
証
書類
調
班
契約実績
あ
場合
物品購入証明書
え
イ
履行確認書
交付
願い
提出
く
さい
主
注意
項
提出方法等
開
開
当
注意
項等
次
主
注意
項
人確認
刺
持参
委任状
い
任者
立
会い不可
開
場所等
再度
入
準備
く
日
午
時
持参
様
方法
封書
更
封
入
重封
日開封
副食缶
種
需
入
書在中
朱書
入
者
立
会わ
い
当
入
務
関係
い職員
立
会わ
落
者
い場合
地方自治法施行
第
条
規定
別
定
日
時
い
再度
入
行う
開
際
入
者
べ
立
会
い
場
合
あ
そ
べ
意
得
ばそ
場
再度
入
行う
回目
入
効
入
書
提出
回目
入
参加
開
場所
開
日時
注意
項
福岡県総務部総務
務厚
生課入
室
福岡県庁行政
南棟
階
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
日
火
午
時
別紙様式
入
書
見積書
請書
日付
い
日付
記載誤
あ
無効
十
注意
委任状
提出
場合
入
書
記
押印
委任
人
前
印鑑
私印
あ
委任状
提出
い場合
県
録
い
表者等
前
表者等
印鑑
あ
入
書
書
方及
注意点
別紙
入
参加者心得
記入例
参考
特
￥マ
横
入
金
記
押印
い
入
金
訂
無効
あ
入
金
消費税
係
課税業者
あ
免税業者
あ
わ
契約希
望金
相当
記載
入
金
体価格
外
輸送費
関税等納入引
渡
要
諸経費
含
あ
入
書
書換え
引換え又
撤回
い
電
電報
FAX
電子メ
そ
方法
入
不可
入
書
日付
調
班
入
参加確認通知書
日
提出期限
あ
日
火
郵送
場合
日
日付
開
日
間
わ
い
封
入
封皮
氏
法人
及
日開封
副食缶
種
需
入
書在中
朱書
郵送
書留
郵便限定
入
入
書
提出
業者
表者又
理人等
委任状
委任
任者
含
入
者
いう
立
会わ
実施
入
者
相連合
又
不穏
挙動
等
場合
競争入
執行
い状態
あ
認
入
延期
又
中
あ
10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ
○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞 旨 記入 係員 提出
次 入 書 無効 あ 無効入 者 回目 入 参加
○ い
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
入 関 十 理解 全 了知 入
。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
入 書 押印 印鑑 委任状 押印 理人 印鑑。私印) 押印
。」) 一入 者 入 場合 当該入 者 全 入
。4) 所定 場所 び日時 到着 い入
入 人又 理人 行わ 理人 場合 委任状 入 前
○ 提出 そ 確認 入 参加
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 十 留意 く い
。5) 入 者又 そ 理人 記 押印 く 入 者 明 い入
記 入 関 入 説明書 様書 契約書案 び見 並び 係員 説明
○ 入 関 諸 いう あ
記入 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入
○説明書 定 期限 問い合わ
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
○額 落 価格 入 者 消 税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載
金額 ラビ 数字 記入
県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 場 命
○ 又 入 中 あ
1「 入 県 定価格 制限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手
○方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押印 落
○者 暴力団排除条 記載 誓約書 押印 あ
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力
○
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積
○書 徴 契約 相手方 決定 あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100
○○108 税込金額 遉 い入
。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要 確認 い入
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中
○○ あ 者等入 参加条件 者 含 び虚偽 申請 行 者 入
需
納入場所
契約履行 期 限
成 日
数 量 個 5,016
個 4,992
個 4,992
総務 務厚生課 調遉班 県庁 棟 階 検 け 納品 く さい
※県庁舎 外 納品 場合 送前 総務 務厚生課 仮検 け 送 配送先 領書 納品日
納品場所 納品数 領者 わ 書類 こ
担当 碇子 福祉労働部 福祉総務課
線 摘
要
※契約締結 記担当者 打 合わ 行うこ
いわ 味付缶詰
株 幸
品番
容量 ｇ ※ 等品可
※ 細 紙 様書
さば味噌煮缶詰
株 幸
品番
容量 ｇ ※ 等品可
副 食 缶 詰 2
いわ 味噌煮缶詰
株 幸
品番
容量 ｇ ※ 等品可
副 食 缶 詰 1
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く さ い
記
摘 要
請求先
※ 等品 場合 等品申請書 途指示 日時
調遉班 提出 そ 認 得 こ 見 又 カ
タログ 提示 こ
総務 務厚生課 福 岡 県 消 防 学 校 ほ 所
品 規 格
様書
品 び数量 副食缶詰 5,016個
副食缶詰 4,992個
副食缶詰 4,992個
規格 品質等
商品規格 等若 く 等 品質
味噌煮缶詰 味噌煮缶詰 いわ 味付缶詰 味 異 種類 記個数
納入
容量 140ｇ あ 国産 原料 使用 い
災害時 非常食 1缶あ 300kcal あ
賞味期限 納入時 賞味期限 あ
缶 用い 開封可能 プン缶 あ
国 製造 あ
商品表示 法 守 品 原 料 容量 賞味期限 保 方法 製造業者等 氏 又 称及 住所 等 適 記載 い
基準品
味噌煮 品番 47758
いわ 味噌煮 品番 48482
いわ 味付 品番 48483
株式会社 幸
納入期限
成30 日 金
納入方法
個 箱
箱毎 品 納入 日 賞味期限等 記載 福岡県災害救助用備蓄物資 ラベル
納入場所及 数量
納入場所 数量
福岡県消防学校 嘉麻市牛隈1794番地 3,240個 135箱 福岡県庁 地 駐車場倉庫 福岡市博多区東 園 － 1,920個 80箱 福岡県 幡総合庁舎 別棟倉庫 北九 市 幡西区則松 目 － 3,000個 125箱 福岡県行橋総合庁舎 階倉庫 行橋市中央 目 － 1,920個 80箱 福岡県 総合庁舎 階倉庫 市大 伊 － 3,000個 125箱 福岡県 農林 務所 階倉庫 市大 和泉 － 1,920個 80箱 合 計 15,000個 625箱
納入場所 輸 用 注者 担 県 指定 場所 適 搬入 納入場所
い 県 指示 所定 置 設置 含
納入 あ 県福祉総務課 び納入場所 連絡調整 行う
納入先毎 缶詰種類 訳 次
副食缶 納入 訳
納入場所 副食缶詰 副食缶詰 副食缶詰 合計
福岡県消防学校
1,080個
45箱
1,080個
45箱
1,080個
45箱
3,240個
135箱
福岡県庁 地 駐車場倉庫
648個
27箱
648個
27箱
624個
26箱
1,920個
80箱
福岡県 幡総合庁舎 別棟倉庫
1,008個
42箱
1,008個
42箱
984個
41箱
3,000個
125箱
福岡県行橋総合庁舎 階倉庫
648個
27箱
624個
26箱
648個
27箱
1,920個
80箱
福岡県 総合庁舎 階倉庫
1,008個
42箱
984個
41箱
1,008個
42箱
3,000個
125箱
福岡県 農林 務所 階倉庫
624個
26箱
648個
27箱
648個
27箱
1,920個
80箱 合 計
5,016個
209箱
4,992個
208箱
4,992個
208箱
15,000個
※
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い
履行証明書 提出
様式 入 明書中 物品購入証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付
保証保険
履行証明
例 万 入 金 場合 契約希望金 8万 そ ％ 万6千 超え
○ 契約= 6, 実績 件必要
入 保証金 金 入 う 金 ＝税込 金 ％
保険金 入 う 金 ＝税込 金 ％
％
％ ％
％
％ ％
入 書 提出さ 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ
県 提出 頂く必要 あ
場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必
要 方 調 班 配
入 保証金 契約保証金
入 保証保険 入 そ 証書 提出
入 保証金 納
過 去 間 間 県 く 県 外 地 方 共 団 体 又 国 独 立 行 政 法 人 含
間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 注者 交付 証
明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模
Ｎｏ
需
￥
記
入
見積
い
福岡県知
殿
住所
氏 印
副食缶詰 個
副食缶詰 個
副食缶詰
日 合計
金額 適要
入
書
見
積
書
請
書
納 期 限
成
5
5日
納入先
福岡県消防学校ほ 所品 規格 数量 価
個
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号
第 条 規定 遊 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊 行為
含 独占禁 法遊 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い
当 排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付
命 当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 刑 確定
○私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払
い 契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認
こ 限 あ
○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金額
福岡県知
殿
契約者住所
氏 印
成 日
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入 こ
契約金額 入 書 見積書 記載さ 金額 当 金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入 こ
引 係 消費税及び地方消費税 額 課税 業者 記入 こ 金額 契約金額
○○○○ 108 8 乗 得 額 1 未満 捨 数 記入 こ
○私 次 各号 い 当 旨 警察 部 福岡県 対 通知 あ こ 契約 解除
さ 異議あ こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
遊約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行為等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう
あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当 個人若 く
法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合
含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ こ 知 こ 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ こ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全
請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結
場合 あ 当 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織
又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 図 目的若 く
第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く
構成員等 経済 利益若 く 便 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係
い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊 等 共 こ 暴力的組織又 構成員等 主催
パ ティ そ 会合 出席 こ 等
前項第 号又 第 号 当 由 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や
Ｎｏ
需
￥
←入 金額 税抜 価格 訂 可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印 △△,△△△ ○ ○○○ ○○○
副食缶詰 個
副食缶詰 ○×製 品番 A####### 個 △△,△△△ ○ ○○○ ○○○
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
日 個 △△,△△△
数量 価 金額
○ ○○○ ○○○
副食缶詰 ○×製 品番 A#######
合計
○×製 品番 A#######
入
書
見
積
書
請
書
◎◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成
5
5日
納入先
適要
品 規格
福岡県消防学校ほ 所
入
参加資格者
簿
載さ
い
法人
表者
人
入
場合
記入例
表 締役印
納入予定物品 メ カ 品番等 記入 く さい
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条
規定 遊 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊 行為 含
独占禁 法遊 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置
命 確定
(2 公 引委員会 私 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命
当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法第198条
規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
Ｎｏ 需
￥
←入 金額 税抜 価格 訂 可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
○ ○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
△△,△△△
福岡市博多区○○○○○
●●●●
株
福岡支店
支店長 △△ △△
代理人 ■■ ■■
日 合計
個
個 △△,△△△
数量 価 金額 適要
○ ○○○ ○○○
個 △△,△△△
入
書
見
積
書
請
書
◎◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成
5
5日
納入先
福岡県消防学校ほ 所品 規格
副食缶詰
副食缶詰
○×製 品番 A####### ○×製 品番 A#######
副食缶詰 ○×製 品番 A#######
県外
店
あ
法人
支店
入
参加者
簿
載さ
支店長
外
者
委任
け
理人
入
場合
記入例
納入予定物品 メ カ 品番等 記入 く さい
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条
規定 遊 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊 行為 含
独占禁 法遊 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置
命 確定
(2 公 引委員会 私 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命
当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法第198条
規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
額 併 請求 こ い 異議あ
↓これより下は記入しないこと
Ｎｏ 需
￥
←入 金額 税抜 価格 訂 可記
入
見積
い
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
副食缶詰 ○×製 品番 A####### 個 △△,△△△ ○ ○○○ ○○○
○ ○○○ ○○○
副食缶詰
○×製 品番 A#######
個 △△,△△△ ○ ○○○ ○○○
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
代理人 ■■ ■■
日 合計
数量 価 金額
副食缶詰 ○×製 品番 A####### △△,△△△
適要
個
入
書
見
積
書
請
書
◎◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成
5
5日
納入先
福岡県消防学校ほ 所品 規格
表
締役
外
者
委任
け
理人
入
場合
記入例
納入予定物品 メ カ 品番等 記入 く さい
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印
契約 容 記
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 い 契約 解除さ 遊約金 契約金額 100 10 金額 納入
こ 場合 途損害賠償 請求 さ 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 73.0パ セント 金額 納入
私 こ 契約 関 次 各号 い 当 こ 契約 解除さ 異議あ
こ 場合 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条
規定 遊 行為 私 構成 業者 業団体 法第 条第 号 規定 遊 行為 含
独占禁 法遊 いう あ 法第49条 規定 排除措置命 行い 当 排除措置
命 確定
(2 公 引委員会 私 独占禁 法遊 あ 法第62条第 項 規定 課徴金 納付 命
当 納付命 確定
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法第198条
規定 刑 確定
私 前項 規定 福岡県 契約 解除 こ い 契約 解除 否
問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指定 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 こ 限
あ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定 金額 超え 場合 い 福岡県 当 超え 金
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
印委任
項
副食缶
種
需
入
及
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求及
領収
関
務
委任状作成例
名簿登載者から入札担当者へ
委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印記
者
理人
入
担当者
定
次
項
委任
記
理人
入
担当者
氏
代理人
私印 →
印シャチハタ印
不可
委任
項
副食缶
種
需
入
及
見積
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求及
領収
関
務
委
任
状
記
資格者
簿
載さ
い
表者
社
載さ
い
場合
表
締役
支店等
載さ
い
場合
支店長等
入
理人
入
担
当者
行わ
提出
書類
入
前
提出
く
さい
委任者
欄
資格者
簿
載さ
い
表者
記載
委
任者
○印
社
場合
表者印
表
締役印等
支店等
場合
支店長印等
必
押
く
さい
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所
業者
表者 実印
資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都 府県及 市町 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等
中小企業基 法第 条各号
営業 種類
申請者 資 金 出資 総
※
個人 業主 記入不要
申請者 常時使用 従業員 数 店及
全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
氏 電 番号
Ｆ Ｘ番号
入 参加確認通知書送付先
人
い ○
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
卸売業 サ ビス業 小売業 そ
副食缶 種 需
そ
期間中 あ 期間中 い
現金 入 保証保険契約 履行証明書
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合
○○ ヶ 行さ 記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
い
い
※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 理人 住所
成 日
等品申請書
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者 所
業者 印
副食缶詰 種 需 係 入 関 納入 う 記 物品 等品 あ 申請
記
納品しよう する物品
副食缶詰
メ
品番等
副食缶詰
メ
品番等
副食缶詰
メ
品番等
見本やカタログ等 等品の仕様 確認 る資料を添付するこ 。
記契約 容 誠実 履行さ 証明
成 日
証明者 印
表 者
品
納入 日
契約 日
納 期 限
物品購入証明書
商 号 及 営 業所
納 入 者 住 所
備考 金
契 約 日 履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
納入者住所
商号及 営業所
表者
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
副食缶詰 種 需
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
総務
務厚生課調遉班用
￥
￥
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
確認書
使用
契 約 日 履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号及 営業所
株式会社○○○○
表者
○○
○○
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
副食缶詰 種 需
入
参加申請書
提出期限
提出
く
さい
総務
務厚生調遉班用
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 需○○
福岡
○○区○○
目
○○
○○
需○○
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
確認書
使用
入
案件
確認書
使用
○○○○
フ
ット
確認書
使用
入
案件
整理番号 場合 記載 さい
物 品 売 買 契 約 書 案
物品 売買 関 福岡県 発注者 いう 注者
いう 間 次 契約 締結
売買
第 条 注者 表 掲 物品 物品 いう 発注者 売 渡 発注者
買い 物品 数量等
第 条 物品 数量 契約金額 履行期限 履行場所 契約保証金等 表 物品 規格 構造 形状 寸法等 表
検査
第 条 注者 物品 納入 あ そ 旨 発注者 通知 い
発注者 注者 物品 納入 注者 立会い 検査 行う
金 支払
第 条 注者 前条第 検査 合格 請求書 売買 金 支払い 発注者
請求
発注者 前 請求 あ そ 日 30日 注者 支払わ
い 部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物品 完納前 物品 既納部 相当 金額 金額 部 払 発注者 請求
替え又 補修
第 条 納入 物品 発注者 責 帰 理由 い 破損 又
故 発注者 注者 対 そ 替え又 補修 要求
注者 発注者 前 要求 あ 注者 用 発注者 指定 期日
替え又 補修 い 注者 行わ い 発注者
行 そ 用 注者 担
遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 理由 履行期限 履行 終わ
遅滞損害金 徴
前 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納 期間 応 未納部 金 73.0パ セン 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 理由 い
履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 理由 い 履行期限 履行 い 認
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認
(4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償
責 わ い
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 び公 引 確保 関 法 昭和22 法 第54号 第 条 規定 遊 行 注者 構成 業者 業者団体 法第 条
第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊 いう あ 法
第49条 規定 排除措置命 行い 当該排除措置命 確定
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第62条第 規定 課
徴金 納付 命 当該納付命 確定
(3) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法第198条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ 構
成員 い 者 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者
そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組
織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当該
個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成
員 構成員 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次 び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目 的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用
又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非難
関係 い
遊約金
第10条 発注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金 徴
前 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金 徴 発注
者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 該当 場合
注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法 成 法 第
号 規定 選任 破産管 人
注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法 成 法 第
号 規定 選任 管 人
注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法 成 法 第
号 規定 選任 再生債務者等
第 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当 賠償 定
第 条 前条 規定 わ 注者 第 条第 規定 発注者 契約 解除
い 契約 解除 否 問わ 契約金額 相
当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ い 契約
履行 完了 様 発注者 支払う必要 い 認 限
い
前 規定 発注者 生 実 損害額 定 金額 超え 場合 い 発注
者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
補 則
第 条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 政府契約 支払遅延
防 等 関 法 昭和 法 第 号 び福岡県 務規則 昭和 福岡県規則第 号 定
協 議
第 条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 い 発注者
注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者 び 注者 記 押印 各自 通 保
成 日
発注者 福岡県
表者 福 岡 県 知 小 川 洋
注者 所 務所 所在地
前 遊約金 額 契約金額 100 10 相当 金額 遊約金 徴 発注 者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法 成16 法 第75
号 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法 成14 法 第
154号 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法 成11 法 第
225号 規定 選任 再生債務者等
第 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
(賠償 定)
第10条 前条 規定 わ 注者 第 条第 規定 発注者 契約 解除
い 契約 解除 否 問わ 契約金額 100 20 相
当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支払わ い 契約
履行 完了 様 発注者 支払う必要 い 認 限
い
前 規定 発注者 生 実 損害額 定 金額 超え 場合 い 発注
者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
補 則
第11条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 政府契約 支払遅延
防 等 関 法 昭和24 法 第256号 び福岡県 務規則 昭和39 福岡県規則第23 号 定
協 議
第12条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 い 発注者
注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者 び 注者 記 押印 各自 通 保
成 日
発注者 福岡県
表者 福 岡 県 知 小 川 洋
注者 所 務所 所在地
表
物 品
副食缶詰 種 需
数 量
様書
契 約 金 額
う 引 係 消 税 び 地方消 税 額
￥ －
￥ －
履 行 期 限
成 日
履 行 場 所
様書
契 約 保 証 金
務規則第170条 免除 ほ 徴
そ
備考 う 引 係 消 税 び地方消 税 額 注者 課税 業者 あ 場合 契約金額 108 8 乗 得 額 未満 捨 数 記入
表
物 品 規 格
物 品 構 造
物 品 形 状
紙 様書
物 品 寸 法
製 作 会 社
物品
表
誓
約
書
成 日
福岡県知 殿
所
氏 又 称
び 表者 印
私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工 そ 県 務又 業
暴力団 利 い う 暴力団員 暴力団若 く 暴力団
員 密接 関係 者 入 契約 排除 い 認識 うえ 裏面
記載 い 説明 了解 記 い 誓約い
場合 契約 解除等 貴県 行う一 措置 い 異議
申 立 行い
記
物品売買契約書第 条第 暴力団排除条 いう 各号 い
該当
暴力団排除条 第 号又 第 号 該当 由 無 確認 役員 簿等
提出 求 速や 提出
※ 記 暴力団排除条 各号 解釈 い 裏面 確認 い
裏
暴力団排除条項各号 解釈 い
暴力団排除条 第 号 び第 号関係
構成員等 あ 実 知 構成員等 雇用 い 場合又 暴力的組織若 く
構成員等 あ 等 実 知 そ 者 請契約若 く 資材 原材料 購入契約
等 締結 場合 あ 当該 実 明 速や 解雇 係 手続や契約 解除
適 是 措置 行わ い 当該 実 知 行 い
暴力団排除条 第 号関係
密接 交 例え 人又 知人 会食 遊戯 旅行 ポ ツ等 共
交遊 い あ
社会的 非難 関係 例え 構成員等 自 主催 パ そ 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パ そ 会合 出席
う 関係 あ
物品売買契約書抜粋 暴力団排除条
第 条 ～ 略
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ 構成員 い 者 い 次 各号 い 該当 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 い う あ
役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員
場合 含 構成員等 いう い
構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次 び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組 織又 構成員等 利用
暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便 供
役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便 供
役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非難 関係 い
第 条 発注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金 徴
前 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損 害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 該当 場合
注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法 成 法 第 号 規定 選任 破産管 人
注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法 成 法 第 号 規定 選任 管 人
注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法 成 法 第 号 規 定 選任 再生債務者等
裏
暴力団排除条項各号 解釈 い
(1) 暴力団排除条 第 号 び第 号関係
構成員等 あ 実 知 構成員等 雇用 い 場合又 暴力的組織若 く
構成員等 あ 等 実 知 そ 者 請契約若 く 資材 原材料 購入契約
等 締結 場合 あ 当該 実 明 速や 解雇 係 手続や契約 解除
適 是 措置 行わ い 当該 実 知 行 い
(2) 暴力団排除条 第 号関係
密接 交 例え 人又 知人 会食 遊戯 旅行 ポ ツ等 共
交遊 い あ
社会的 非難 関係 例え 構成員等 自 主催 パ そ
会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パ そ 会合 出席
う 関係 あ
物品売買契約書抜粋 暴力団排除条
第 条 ～ 略
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ 構成員 い 者 い 次 各号 い 該当 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い (1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 い
う あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員
場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次 び 次 請
降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組
織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く
第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 又 社会的 非難 関係 い
第 条 発注者 注者 責 帰 理由 契約 解除 遊約金 徴
前 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金 徴 発注者 損 害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第75号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規 定 選任 再生債務者等
副食缶詰 種 需
納品先 福岡県消防学校ほ 所
1 日
2
3 火
4 水
公告 入 説明書 配 開始
5 木
6 金
7 土
8 日
9
10 火
11 水
12 木
入 参加申請書 提出〆 ～
13 金
質問 付 〆 ～
14 土
15 日
16 質問回答 掲示 ～
17 火
等品申請書 付〆 ～
18 水
19 木
等品 認 認決定通知
20 金
21 土
22 日
23 入 書 郵送 場合 入 保証金 納付 ～ 郵送 入 書提出〆 ～
24 火
入 書 持参 場合 入 保証金 納付 ～ 持参 入 書提出〆 ～
25 水
開 ～
26 木
27 金
28 土
29 日
30
