様式第七十六 第百 十九条関係
店 舗 販 売 業 許 可 申 請 書
店 舗 称
店 舗 所 在 地
店 舗 構 造 設 備 概 要 店舗販売業 構造設備 概要 医 薬 品 販 売 又 授 与 を
行 う 体 制 概 要 店舗販売業 業務体制 概要 法 人 あ
店 舗 販 売 業 者 業 務 を
行 う 役 員 氏
通常 営業日及び営業時間
相談時及び緊急時 連絡先
特 定 販 売 実 施 無 無
申 請 者 法 人 あ
そ 業 務 を 行 う 役 員 を 含
。 欠 格 条 項
(1) 法第75条第1項 規定 許可を 消さ たこ
(2)
法第 75条 第 項 規定 登 録 を 消 さ た こ
(3) 禁 錮 刑 処 せ た こ
(4)
薬 事 関 法 政
定 又 こ 基
く処分 違反 たこ
(5) 後 見 開 始 審 を け い こ
備 考
記 店舗販売業 許可を申請 ま 年 日
住 所
氏
いわ 市長 殿
法人 あ 主 た 事務所 所在地
法人 あ
称及び 表者 氏
印
店舗販売業許可申請書 注意書
注意
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ こ
字 墨 インク等を用い 楷書 書くこ
店舗 構造設備 概要欄 そ 記載事項 全 を記載 こ い 欄 紙
記載 紙を添付 こ
医薬品 販売又 授与を行う体制 概要欄 そ 記載事項 全 を記載 こ い
欄 紙 記載 紙を添付 こ
相談時及び緊急時 連絡先欄 原則 電 番号を記載 必要 応 メ アド ス等 記 載 こ
申請者 欠格条項 (1)欄 (5)欄ま 当 事実 い 記載 あ
(1)及び(2)欄 あ そ 理由及び年 日を (3)欄 あ そ 罪 刑 刑 確定年 日及びそ 執行を終わ 又 執行を け こ く た場合 そ 年 日を (4)欄 あ そ 違反 事 実及び違反 た年 日を (5)欄 あ あ 記載 こ
