様式第八十八(第百六十 条関係)
販売業
管理医療機器 届書
貸与業
営 業 所 称
営 業 所 所 在 地
管 理 者 氏
住 所
営 業 所 構 造 設 備 概 要 別紙 お ・該当 し 管理医療機器プロ ラム
兼 営 事 業 種 類
備 考 販売業
記 よ 管理医療機器 届出をし す 貸与業
年 月 日
住 所 法人 あつ 主た
事務所 所在地
氏 法人 あつ 称及
び代表者 氏
○
印いわ 市長 殿
注意
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ す こ
字 墨 イン 等を用い 楷書 つ 書くこ
営業所 構造設備 概要欄 そ 記載事項 すべ を記載す こ い 欄 別
紙 お 記載し 別紙を添付す こ
兼営事業 種類欄 当該営業所 おい 管理医療機器 販売業又 貸与業以外 業務を併せ
行う そ 業務 種類を記載し い し 記載す こ
