SMSCライセンス TRMC-Sライセンス No. SMSCライセンス TRMC-Sライセンス No. SMSCライセンス TRMC-Sライセンス No. ●個人情報のお取り扱いについて●
ご記入頂きましたお客様の個人情報をもとに、当社開催レース時などにおいて、公式プログラム、リザルト(当社ホームページ含む)、場内モニター、アナウンス等に利用させて頂きます。また、関連団体(企業)にお客様の情報の一部、住所、氏名、
電話番号)を弊社から提供する場合がございます。詳しくは、当社ホームページのプライバシーポリシーをご覧ください。 http://www.suzukacircuit.jp/
ご記入いただくEメールアドレスには、参加受理メールを送付しますので、PCからでも受信可能なEメールアドレスを必ずご記入ください。
大文字・小文字・数字・アルファベット・ピリオド・プロバイダ（キャリア）のドメイン名など、アドレスがはっきり分かるように、大きく明確にご記入ください。
様式@20170119 ※4名まで参加可能
MFJ承認ミニロードレース
鈴鹿
Mini-Moto4
時間耐久
ロードレース
合同走行会
受付番号 Gr.
※事務局欄につき、記入しないでください。
事
務
局
欄
受領印
合同走行会
参加申込用紙
★本走行会申込
み
書
に
記入
した
内容
は
本走行会
のみ
有効
であり
、
Mini-Moto
４耐本戦
の
参加申込書
には
反映
されませんのでご
了承
ください
。
住
所
Rider Blue
︵
青
︶
緊急 連絡先
12,400円／1日
16,500円／1日
参加料金
年間加入済
※4名まで参加可能 非会員名※非会員1名に付き、参加受付でお支払いください
円
MS共済会会費 MS共済会会費
7,000円
参加料金
●参加者全員がSMSC会員（Mini-Moto限定会員含む）／TRMC-S会員の場合●
※本年度より事前精算メールの送付は行いません。すべて当日精算（現金・クレジットカード）となります。
●参加者の中に1名でもSMSC非会員／TRMC-S非会員の方がいる場合●
合
計
MFJライセンス 区分/No.
フリガナ
氏名
生年月日（西暦） 年 月 日（ 才）
〒
TEL：
SMSCライセンス TRMC-Sライセンス No.
氏名 続柄：
□国際 □国内 □ F □ J
通信欄
※大会事務局への連絡事項等がございましたらご記入ください。
住
所
緊急 連絡先
MFJライセンス 区分/No. フリガナ
氏名
〒
□国際 □国内 □ F □ J
住
所
Rider Red
︵
赤
︶
緊急 連絡先
MFJライセンス 区分/No. フリガナ
氏名
〒
□国際 □国内 □ F □ J
住
所
Rider White
︵
白
︶
緊急 連絡先
MFJライセンス 区分/No. フリガナ
氏名
〒
□国際 □国内 □ F □ J
TEL： 氏名 続柄：
TEL： 氏名 続柄：
TEL： 氏名 続柄：
生年月日（西暦） 年 月 日（ 才）
生年月日（西暦） 年 月 日（ 才）
生年月日（西暦） 年 月 日（ 才）
★SMSC／TRMC-Sライセンス所持者は、住所・緊急連絡先の記入は必要ありません。下記の太枠内のみご記入ください。
開催月日
年 月 日
参加受理メール送付先Eメールアドレス記入欄
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。
連絡先（ ） ‒
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。
連絡先（ ） ‒
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。
連絡先（ ） ‒
※不備事項等の確認をさせていただく場合がございますので、確実な連絡先をご記入ください。
連絡先（ ） ‒
Rider Y
ellow
︵
黄
︶
□
APE100□
XR100Motard□
KSR110□
KSR PRO□
Z125Pro□
DEMON HOPPER□
TIGER HOPPER125□
GROM（全年式）□
GROM Cup Honda GROM（HRC レースベース車）参加車両
チーム名
（点、丸、括弧を含め全角20文字以内、半角40文字以内。漢字とひらがなは全角表記のみ可）マイポンダー登録No.
※レース時もマイラップスサービス（フルコース時は区間計測を含む）を公開いたします。なお、公式タイムとマイラップスサービ スで公開されるタイムは、機器の特性上若干の誤差が生じます。公式タイムは、公式リザルトに記載のタイムが正式となりま す。マイラップスタイムは参考としてご活用ください。また、誤差に伴う抗議はできないことを予めご了承の上、ご利用ください。
