様式第5号(第5条関係)
年 月 日 地域交流センター使用料免除申請書
つく 市長 宛
つく 市地域交流センター 施設使用料 免除 つい ,次 り申請します。
申請者
団 体 名 住 所
氏 名 印
電 使用日時及び施設
月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人) 月 日 時 分~ 時 分[部屋: ]( 人)
免除 理由
※ 管 理 者 記 入 欄
免除 理由
1 条例第9条第1号 当
2 条例第9条第2号ア 当
3 条例第9条第2号イ 当
4 条例第9条第2号ウ 当
5 条例第9条第2号エ 当
6 条例第9条第3号 当( )
上記 り免除し よろしい 伺います。
決 裁
決裁権者 審 議
起案年月日 年 月 日
起案者職氏名 印