第 号様式 第 条関係
新生児聴覚検査受診費償還払い助成金請求書
年 月 日
霧島市長 様
申請者 住所 氏名 ○印 電話番号
受診者と 続柄
霧島市妊婦・乳幼児健康診査事業実施要綱第 条 規定により 新生児聴覚検査受診費助成金を下記
とおり請求し す
記
請求額 金
振込 先
金融機関名
支店等
預 金 種 目 口 座 番 号
．普通 ．当座 ．そ 他
口 座 名 義 人
フリガナ
市処理欄 下枠 記入不要
新生児聴覚検査受診費償還払い助成金請求書
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