債権者登録 変更 廃 申請書
成○○ ○○ ○○日
宛先 越市長
債権者登録 変更 廃 記 申請しま
申請区分 新規 変更 廃 そ 他 債権者番号
リ ナ イ ャ ウエツ ウ
法人名 団体 個人名 屋号
株式会社 越木田商事 代表取締役 越 太郎
印
住 所
〒
943 8601
新潟県 越市木田 目１番３号
電話番号 025 ― 526 ― 5111
金融機関名 第四銀行 支店名 越市役所出張所
預金種目
普通 当座
口座番号 0 1 2 3 4 5 6
口座名義 ナ ウエツ ウ
注1 債権者登録 よ 支払方法 口座振替 ま
注2 債権者登録 越市財務会計 ム 共 さ ま
注3 申請区分 い ○ 囲 ください
注4 債権者番号 変更 廃 申請 場合 記入し ください
注5 法人 団体名及び代表者名欄 法人印 団体印及び代表者印 必 押印し ください
注6 預金種目 い ○ 囲 ください
注7 誤記入等 訂 代表者印 よ 訂 印 必要
記載例
株式会社
○○○○ 之印
代表取 締役印
