別 添 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
指定申請に係る添付書類一覧
主 る事業所 施設 名称
番号 添 付 書 類
申請 る事業 種類
備考 定期巡回
随時対応型 訪問介護看 護
申請者 定款 寄付行為等及びそ 登記事項証明書 又 条例等
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表
管理者 経歴
事業所 平面図
設備 備品等 係る一覧表
運営規程
利用者から 苦情を処理 る め 講 る措置 概要
当該申請 係る資産 状況
地域密着型介護サ ビス費 請求 関 る事項
10 法第78条 第 項各号 該当 いこ を誓約 る書面
11 役員 氏名等
1「 介護 医療連携推進会議 構成員
備考 受付番号 欄 記入 い く さい
添付書類欄 記載事項 申請 る事業 施設 応 適宜修正 く さい
該当欄 ○ を付 複数 事業所等 共通 る添付書類 つい ◎ を付 く さい 受付番号
