（記載例）ワークパル上越利用承認申請書

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被保険者証等の記号及び番号を記載すること。 なお、記号と番号の間にスペース「・」又は「－」を挿入すること。

・平成２９年３月１日以降に行われる医薬品（後発医薬品等）の承認申請

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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す

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