屋外広告物設置者等および管理者変更届（様式第5号） 広島県三次市 屋外広告物について

様式第５号 (第８条関係 )

屋外広告物設置者等及び管理者変更届

平成　　年　　月　　日 三　次　市　長　様

届出者 〒 住所　

氏名

㊞

電話

法人にあっては，その事務所の所在地， 商号又は名称及び代表者の氏名

次のとおり変更しました。

許 可 番 号 第　　　　　　号

許 可 年 月 日 平成　　　　年　　　　月　　　　日

変 更 内 容

設 置 者 等　・　管 理 者

旧

住 所

氏 名

電話 (　　　　 )　　　－

新

住 所

氏 名

電話 (　　　　 )　　　－

変 更 年 月 日 平成　　　　年　　　　月　　　　日

備考 １　不用の文字及び欄は，消すこと。