や 得 い事情 栃木県外 医療機関 ま 栃木県内 外 指定 い い医療機関 指定 い 協力医療機関 つい ム ジ 参照く い 予 防接種 け 場合 予防接種 け 自治体 町村 や医療機関等 対し 宇都 宮 発行し 予防接種依頼書 持 い く必要 あ ま 手続 以
裏面 図 覧く い
事前確認
接種 け 滞在地 自治体 町村 予防接種担当課 問い合わ 以 点 確 認く い ワ ン 種類 接種方法等 異 場合 あ ま 注意く い
。1) 接種方法 集団接種 個別接種
。「) 医療機関等 窓口 い 接種費用 自己負担 あ 。」) 予防接種依頼書 あ 先 自治体あ 医療機関あ
依頼書の交付申請 郵送での申請も可能です。
保健所保健予防課 予防接種依頼書交付申請書 提出く い
※ 予防接種依頼書交付申請書 ム ジ ウンロ ド ま 申請 押印 朱肉 使用 イプ 必要
※ 予防接種依頼書交付申請書 あ 先 欄 事前確認し あ 先 入く い
依頼書の交付 郵送での交付も可能です。
保健所保健予防課 予防接種依頼書 交付 併 予診票 予防接種 け 必要 書類 渡ししま
接種
滞在地の医療機関等で窓口負担がない 無料 定期予防接種の場合
⇒ 予防接種依頼書 予診票 持 い 滞在地 医療機関等 接種 け ま 際 予診票 写し 必 け く い
滞在地の医療機関等で窓口負担があ 有料 定期予防接種の場合
⇒ 予防接種依頼書 予防接種費助成申請書 予診票 持 い 滞在地 医療機関等 接種 けま 接種費用 一 負担い ま 予防接種費助成 申請書 接種済証欄 医療機関等 入押印し い 予診票 写し 併
け く い
書類の提出 郵送での提出も可能です
滞在地の医療機関等で窓口負担がない 無料 定期予防接種の場合
⇒保健所保健予防課へ 予診票 写し 提出く い
※ 接種し 町村 直接宇都宮 へ提出 あ 場合 予診票 写し 提出 不 要 接種時 自己負担 い場合 以 手続 終了
滞在地の医療機関等で窓口負担があ 有料 定期予防接種の場合
⇒保健所保健予防課へ 予防接種費助成申請書 予診票 写し 提出く い 予防接種費助成申請書 必要事項 入し 振込口 通帳 写し 口 番号 確
認 箇所 予診票 写し 添え 申請し く い 接種日 ６ 月以内 申 請し く い
助成金の支払い
予防接種費助成申請書 提出後 宇都宮 翌月 月末 助成金 振 込ま ま 助成金 宇都宮 委 医療機関 け 予防接種委 料額 限 し 必 し 外 接種し 費用 全額 振 込ま わけ あ 予 了承く い
滞在地で窓口負担がない
無料
定期予防接種の場合
接
種
希
望
者
保
護
者
等
事前確認 滞在地の自治体
依頼書 交付申請
依頼書 交付 予診票 配 保健所保健予防課
依頼書 予診票 提出
接種 予診票 写し 市外の医療機関等
書類 予診票 写し 提出
※ 接種し 町村 宇都宮 へ直接報告 あ
場合 不要 保健所保健予防課
滞在地で窓口負担があ
有料
定期予防接種の場合
接
種
希
望
者
保
護
者
等
事前確認
滞在地の自治体
依頼書 交付申請
依頼書 交付 予診票 助成申請書 配 保健所保健予防課
依頼書 予診票 助成申請書 提出 ※ 費用 一時自己負担
接種 予診票 写し 助成申請書 入
市外の医療機関等
書類 予診票 写し 助成申請書 提出 ※ 接種 ６ 月以内
助成金 支払い 振込
保健所保健予防課
問い合わ 先
」「1-09】4 宇都宮 竹林町 9】「 宇都宮 保健所
