様式第 号
県外産業廃棄物 県内搬入処理変更事項
成 日
届出者 住所 福岡県○○市○○
氏名 株 エ ○○ 代表 締役○○
法人 あ 名称及び代表者
許 番号 ○○○○○○○○○○○
当該様式 変更(予定) 日以降 状況 全 項目 い 載 く い
届出者
変更 あ 場合
変更前 入
住所 福岡県○○市○○ TEL ○○○ ○○○ ○○○○ 氏名 ○○産業 株 代表 締役○○ 許 番号 ○○○○○○○○○○○
法人 あ 名称及び代表者
県外排出事業者
住所 東京都○○ △△ TEL ○○○ ○○○ ○○○○ 氏名 ○○工業 株 固 番号 ※ ○○○○○○
法人 あ 名称
※ 産業廃棄物処分業者 あ 固 番号(許 番号中 桁 番号) 載 く い
県外産業廃棄物 排出 事業場
所在地 山口県○○市○○
名称 ○○イン スト ア 株 山口工場
TEL ○○○ ○○○ ○○○○
特定県外産業廃棄物 無
○
無 県外産業廃棄物処分 行う施設
所在地 福岡県□□市○○
名称 ○○産業 株 □□処理セン TEL ○○○ ○○○ ○○○○
種類
予定数量 ※
収集運搬業者 氏名 法人 あ 名称 ※ 処分 方法
木く ○○t 氏名 ○○運送 株 固 番号 ○○○○○○
焼却
スく 等 □□t 氏名 自社運搬
固 番号 破砕
廃プ ス ッ
ク △△t 氏名 株 △△運送 固 番号 ○○○○○○ 選別
t 氏名 △△物流 株 固 番号 ○○○○○○
t 氏名 固 番号
t 氏名 固 番号
t 氏名 固 番号
t 氏名 固 番号
県外産業廃棄物 搬入開始予定 日 成 日
県外産業廃棄物 終了予定 日 成 日
変更(予定) 日 成 日
※ 予定数量 重量 載 く い
産業廃棄物 体積 重量へ 換算 裏面換算係数 利用 く い
※ 収集運搬業者 複数 場合 複数行 入 く い
積 替え保管 場合 あ 間 収集運搬業者 異 場合 最終 間 業者名
入 く い
別紙枚数
※本紙 別紙枚数何件目
あ 載 く い
変更例
部分
波線
示
い
変更部分以外
項目
原則全
載
く
い
(例)
届出者 名称 変更
(例) 県 外 排 出 事 業 者
住所 変更
(例) 処 分 行 う 施設 変更
(例)事業場 名称変更
※排出事業場
変更 新 様式第
号 届出
※届出者 関 変更
場合 入
(例)予 定 数 量 変更
※予定数量 い
倍 超え 増加 場合 届出
(例)収 集 運 搬業者 変更
(例)処 分 方法 変更
(例)県 外 産 業 廃 棄 物 終 了 予
定 日 変更