様式第３号（その１）（第４条関係）
電気設備の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
ア：電気設備の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資格者 無資格者第
3
種電気主任技術者
以上
第
2
種電気工事士
以上
従事者名
住所
生年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
人
※
いずれか
1
名以上必須
様式第３号（その２）（第４条関係）
自家用発電設備の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
イ：自家用発電設備の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資格者 無資格者 第3種電気主任技術者以上
第2種電気工事士 以上
自家用発電設備専門 技術者以上
従事者名
住所
生年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
人
人
※
いずれか
1
名以上必須
（注）
１ 雇用期間を定めないで雇用された者又は１年以上の雇用期間を定めて雇用された者について記入すること。 ２ 住所は、現住所を記入すること。３ 資格を保有せず業務に従事する者（無資格者）も記載すること。 ４ 資格及び保有資格の欄の該当箇所に○印を付けること。
様式第３号（その３）（第４条関係）
消防用設備の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
ウ：消防用設備の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称 有
資 格 者
無 資 格 者
第 ３ 種 電 気 主 任 技 術 者 以 上
第 ２ 種 電 気 工 事 士 以 上 第
１ 種 消 防 設 備 点 検 資 格 者
第 ２ 種 消 防 設 備 点 検 資 格 者
消防設備士
従事者名
住所
生年月日
甲種 １ 類
乙種 １類
甲種
2類 乙種
2類 甲 種3
類
乙種
3類 甲種
4類 乙種
4類 甲種
5類 乙種
5類 乙種
6類
乙種
7類
従事者数 （名簿登載人
数）
人
合計人数 （縦列の○の数）人 人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
第4類又は第7類の
消防設備士を持っている者
様式第３号（その４）（第４条関係）
電話構内交換設備の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
エ：電話構内交換設備の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資 格 者
無 資 格 者
第 ２ 種 電 気 工 事 士
電気通信工事担任者（新） 電気通信工事担任者（旧）
従事者名
住所
生年月日
AI・DD総 合種
AI
第1
種
AI
第2
種
DD
第1
種
DD
第2
種
ア ナ・ デジ総 合種
アナロ グ第1
種
アナロ グ
第2種
デジタ ル第1
種
デジタ ル第2
種
従事者数 （名簿登載人
数）
人
合計人数 （縦列の○の数）人
人 人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
※いずれか1名以上必須
（同種の新旧資格を保有する場合は、新資格のみを記載。 同一区分で複数資格を保有している場合は、最上位のものを記載。）
様式第３号（その５）（第４条関係）
自家用電気工作物の保安業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
オ：自家用電気工作物の保安業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資格者
無資格者
第
3
種電気主任技術者以上
従事者名
住所
生年月日
従事者数 （名簿登載人数）
人
合計人数（縦列の○の数）
人
人
人
※1
名以上必須
（注）
１ 雇用期間を定めないで雇用された者又は１年以上の雇用期間を定めて雇用された者について記入すること。 ２ 住所は、現住所を記入すること。３ 資格を保有せず業務に従事する者（無資格者）も記載すること。 ４ 資格及び保有資格の欄の該当箇所に○印を付けること。
様式第３号（その６）（第４条関係）
冷暖房設備の運転監視業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
カ：冷暖房設備の運転業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資 格 者
無 資 格 者
冷凍機械責任 者
ボイラー技 士
ボイラー取 扱 技能講習
修了者
危険物取扱者 建築物環境 衛生管理
技術者
第2種 電気工事士
以上
従事者名
住所
生年月日
第2種以上
第3種 1級 以上
2級 乙種
第4類 以上
丙種
従事者数 （名簿登載人数）
人
合計人数 （縦列の○の 数）人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
様式第３号（その７）（第４条関係）
冷暖房設備の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
キ：冷暖房設備の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資 格 者
無 資 格 者
冷凍機械責任者 ボイラー技 士
ボ イ ラ ー 取 扱 技 能 講 習 修 了
者 ボイ ラ ー 整 備 士
２ 級 冷 凍 空 気 調 和 機 器 施 工 技 能 士
冷媒フロン類取 扱技術者
危険物取扱者 第
従事者名
住所
生年月日
第2種以上
第3種 1級 以上
2級 第1種 第2種 乙種
第4類 以上
丙種
従事者数
（名簿登載人数）
人
（縦列の○の合計人数数）
様式第３号（その８）（第４条関係）
昇降機設備の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
ク：昇降機設備の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資格者 無資格者第
2
種電気工事士
以上
昇降機検査資格者
登録（載）証
昇降機検査資格者
講習修了証
2
級建築士
以上
従事者名
住所
生年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数 （縦列の○の 数）
人
人
人
人
人
人
※
いずれか
様式第３号（その９）（第４条関係）
井戸用ろ過設備の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
ケ：井戸用ろ過設備の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資格者
無資格者
給水装置工事主任技術者
2
級配管技能士以上
従事者名
住所
生年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
人
様式第３号（その
10
）（第４条関係）
自動ドアの点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
コ：自動ドアの点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資格者
無資格者
2
級自動ドア施工技能士以上
従事者名
住所
生年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
（注）
１ 雇用期間を定めないで雇用された者又は１年以上の雇用期間を定めて雇用された者について記入すること。 ２ 住所は、現住所を記入すること。３ 資格を保有せず業務に従事する者（無資格者）も記載すること。 ４ 資格及び保有資格の欄の該当箇所に○印を付けること。
様式第３号（その
11
）（第４条関係）
地下タンク等の点検業務
申請する業務に従事する者の名簿
申請業務
サ：地下タンク等の点検業務
資格
保有資格
商号又は名称
有資格者
無資格者
危険物取扱者
地下タンク定期点検
技術者講習修了証
従事者名
住所
生年月日
乙種第
4
類以上
丙種
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数 （縦列の○の
数）
