様 式 第 第 条
年 月 日
小 千 谷 市 長 あ
氏名又 名称及び住所
届 出 者 並び 法人 あ 印
そ 表者 氏名
振 動 規 制 法 第 ８ 条 第 項 規 定 よ 変 更 い
次 お 届 出 ま す 工 場 又 事 業 場
名 称
✳ 整 理 番 号 工 場 又 事 業 場
所 在 地
✳ 受 理 年 月 日 年 月 日 ✳ 施 設 番 号
✳ 審 査 結 果
✳ 備 考
数 使 用 開 始 時 刻 使 用 終 了 時 刻 特定施設
種 類
型 式 公称能力
変 更 前 変 更 後
変 更 前 時 ・ 分
変 更 後 時 ・ 分
変 更 前 時 ・ 分
変 更 後 時 ・ 分
備 考 特 定 施 設 種 類 及 び 能 力 数 又 特 定 施 設 使 用 方 法 変 更 あ 場 合 あ も 振 動 規 制 法 第 ８ 条 第 項 し 書 規 定 よ 届 出 を 要 し い
当 該 特 定 施 設 種 類 い 記 載 し い
特 定 施 設 種 類 欄 振 動 規 制 法 施 行 別 表 第 掲 項 番 号 及 び イ ロ ハ 等 細 分 あ そ 記 号 並 び 名 称 を 記 載 す
✳ 印 欄 記 載 し い
届 出 書 及 び 別 紙 用 紙 大 図 面 表 等 む を 得 い も を 除 日 本 工 業 規 格 Ａ す
氏 名 法 人 あ そ 表 者 氏 名 を 記 載 し 押 印 す え
本 人 法 人 あ そ 表 者 署 名 す
