様式第7号
1. 1.
2. 2.
3. 3.
年 日
不法行為 交通事故 関連す す 次 事項を遵守す こ を 書面を 誓約します
1. 保険給付確定時 損害賠償金を貴職 支払うこ 1.
2. 貴職 書面承諾 し 示談し 2. 限 何人 対し
3. 示談 効力を主張し いこ
1. 2. 1.
3.
し 貴職 優先的 受領す こ を承諾し 優先部分 い 誓約者 受領権を行使し いこ 4. 自賠法第15条請求 保険金 共済金 等を請求す 場合 貴職 連絡す こ
5. 関連自動車損害賠償責任保険会社 責任共済 共済責任を負う協 組合 対し 契約内容 確認・ 保険金 共済金 支払内容調査等 実施を承諾し 異議を申し立 いこ
年 日
長 様
注 未成年者 場合 親権者 誓約書を差し入 く さい
介 護 保 険 被 保 険 者
3. 上記 1. 支払 充
保 険 株 式 相 互 会 社
誓 約 書
市 ・ 町 ・ 村 国 民 健 康 保 険 被 保 険 者 国 保 組 合 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 広 域 連 合
対し す 共 済 農 業 協 組 合
様 受け 保険給付 私
国 民 健 康 保 険 給 付 分 後 期 高 齢 者 医 療 給 付 分 介 護 保 険 給 付 分
住所
自 動 車 損 害 賠 償 責 任 保 険 1. 2. 自 動 車 損 害 賠 償 責 任 共 済 受け べ
法 定 代 理 人 住所
保険給付額を限度 2. 共済金
任 意 自 動 車 保 険 対 人 賠 償 保 険
保険金
誓 約 者
誓約者 関係
氏 ㊞
氏 ㊞
