介 ア 出 届 ） 更 変 （ 頼 依 ト ン メ ジ ネ マ ケ 防 予 護 ・介 成 作 画 計 ス ビ ー サ 防 予 書 護
区 新 分 ・ 変更 規
被 被 保保 番 者 険 号 名 氏 者 険
フ ガナ リ
０ ０ ０
個 人 番 号
生 性 年 月 日別
明 男 日 月 年 ・昭大・ 女 ・
介 ）ントを依頼（変更すジる介護予防支援事業メネ者の予防サービス計画作マ成又は介護予防ケア 護
（ 域包括支援センター） 地
事 事 在所の）ータ（セ援支括包域地ン地所支所（地域包括援センター）名 業 業
西 市地域包括支援センター 条
〒 793 – 8601
西 市明屋敷１６４番地 条
電 番号 ０８９７－５２－１４１２ 話
事 業 所 番
号
３ ８ ０ ０ ６ ０ ０ ０ １ １
介 ン業事援支護介宅居るす託受をトメ者介予防支援又は護ジ予防ケアマネ 護
※居 場ジメントを受託する合マのみ記入して下さいネア。護介護支援事業者が介予ケ防支援又は介護予防 宅
居 居 〒 護支地在所の所業事援護支介名所業事援介 宅 宅
電 番号 話
事 業 所 番
号
介 所居宅介護支援事業を又変更する場合の理はー由し予防支援事業所若くタは地域包括支援セン 護
※変 入いさだくてし記みの合場るす。 更
適 平 月 年 用成 日 月年） 更変 （ 始 開日
西 市長 様 条
上 ー）に介護予防サビタス計画の作成又ーンは事の介護予防支援業セ者（地域包括支援 記
介 頼すまし出け届をとこるす依をトンメジネマアケ防予。 護
平 年 月 日 成
住 所
被 電 険者番号 保 話
氏 名
被 保 険 者
証 送付先 の
1． 2． 3． 括の ータンセ援支包域地市条 所住人他 本 西 そ
3
の （） 付先 〒 係 本人との関 送
保 □ 被 □ 保険証（回複収 ・ 未回収 重）証者確認欄険者資の格 □ 届出 険 保
（
注 意
） １ こ の 届 出 書 は
、 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作
成 条まり次第速やかに西市がへ提出してください決等。ジは介護予防ケアマネメ所ントを依頼する事業 又
２ 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 若 し く は 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ
ン ト を 依 頼 す る 介 護 予 防 支 援 事 業 所
（ 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー
） 又 は 介 護 予 防 支 援 若 し く は 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト を 受
託 す る 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 を 変 更 す る と き は
、 変 更 年 月 日 を 記 入 の う え
、 必 ず 西 条 市 へ
届 い一旦、全額負担してた用だくことがありますを費。の出てください。 届け出なるい場合、サービスに係 け
３ 窓住所地の市町村の口設へ提出してくださいの施。施住所地特例の対象設のに入居中の場合は、そ
４ 証いさだくてし出提てえ添を者険保被険保護、介は際の出け届。
