排水設備等工事完了届 大和地域の市設置型小型浄化槽申請書類 三原市ホームページ

三原市小型浄化槽

排水設備等工事完了届

平成 年 月 日

三 原 市 長 様

申 請 者 _住　　所

氏　　名 電話番号

次のとおり排水設備等の工事が完了したので，届け出ます。

届 出 区 分 排水設備 ・ 除害施設 新設 ・ 変更 ・ 廃止 設 置 場 所 三原市大和町

確 認 番 号 平成 年 月 日 計画確認番号 第 号 完 了 年 月 日 平成 年 月 日

検 査 希 望 年 月 日 平成 年 月 日

指 定 工 事 店 ^{住　　　所}名　　　称

代表者氏名 　　　　　　印

責 任 技 術 者 氏　　　名

　上記の届け出により，検査した結果は次のとおりです。 起 案 平成　　年　　月　　日 起案者職氏名

検 査 結 果

検 査 年 月 日 平成　　年　　月　　日 検査員

決裁

支 所 長 課 　 　 長 係 　 　 長

検査済書交付番号及び年月日 平成　　年　　月　　日　　　番号