9 0 3 4 0 0 4 3
名前
日
店
万 千 百 十 一
記のとおり申請します。
成 日 住 所 原市
氏 名
ここからここからここから
ここから下下下下 記入記入記入記入しないでくださいしないでくださいしないでくださいしないでください。。。。
振 振
振 振
込
込
込
込
先
先
先
先
乳幼児等 療費支給申請書
償還払い分
所在地 名称 氏名 名 称
附加給付の 無 容 無 医医医
医 療 療療 療 機 機機 機 関関関 関 等 等等 等 加 加加 加 入 入入 入 医医医 医 療 療療 療 保 保保 保 険険険 険
受 受
受 受
給
給
給
給
者
者
者
者
公 費 負 担 者 番 号 被保険者名
記号 番号 公 費 負 担 療 の
受 給 者 番 号
申 請 額 支払金額 生 日
成 住所
原市
金融機関 コ ド
店番
入院外 日目 入院外 日目
成 日
氏名
日 支出命
日 支給決定金額 ＝
老 障 乳 ひ 支給台帳 訳
負 担 分 入院外 日目
療 機 関 等
名称 所在地
科 歯科 調剤 その他 ﾌﾘｶﾞﾅ
診療日数 日
入院外 日目 合計
薬剤一部負担金を含む
入 院 入 院 外 金融機関名
店 番
口座番号
口座名義人 ｶﾀｶﾅ
成 診療分
うち の場合 記号を記入 銀行 信金
農協 信組 普通
当座
連絡先 - - 申請者
氏 名
支払金額
他公費負担額 一部負担金額
㊞ 保険 療総 療費 総点数×
原市長 様
領収額
診 療 報 酬 領 収 証 明 書
預金種別
記のとおり証明します。 入院外 日目 降計
受付 成 決裁 成
総 療費 保険給付額
