工
場
指 定作業 場
氏
等変更 届出書
年 月 日 府 中 市 長
住 所
氏
法人 あ 称 代表 者 氏 及 び主た 事務 所 所 在地
工 場 指定作業場
い 次 お 変 更 し た 都 民 健 康 安 全 を 確 保 す 環 境 関 す
条例
第 条
第93条 第 項 お い 準 用 す 条 例 第87条
規定 よ 届け出 す
認 可 番 号 ・ 年 月 日
第 号 年 月 日
工 場 指 定 作 業 場 称
工場 指定作業場 所在地
変 更 前
変 更 後
変 更 年 月 日
変 更 理 由
※受付欄
備 考 ※ 印 欄 記 入 し い こ
認 可 番 号 ・ 年 月 日 欄 指 定 作 業 場 届 出 場 合 指 定 作 業 場 設 置 届 出 年 月 日 を 記 入 す こ
変
更
内