全文
上 越
承 諾 書
宛先 越市長
越市排水設備工事費助成金申請 係 審査 必要 個人情報 公的扶助 受
給 無 つい 生活排水対策課職員 そ 内容 確認 こ つい
承諾しま
成○○ ○○ ○○日
申請者
住 所 新潟県 越市○○町 丁目 番 号
氏 名 越 太郎 ㊞
生 日 大正・ 昭和 ・ 成○○ ○○ ○○日生ま
※以 記入し い ください
成 日
宛先 福祉課長
生活排水対策課長
越市排水設備工事費助成金申請 審査 必要 個人情報
公的扶助 受給 無 つい 照会
越市排水設備設置費助成金申請 審査 必要 記 者 公的扶助
受給 無等 つい 照会しま
成 日
宛先 生活排水対策課長
福祉課長
越市排水設備工事費助成金申請 審査 必要 個人情報
公的扶助 受給 無 つい 回答
記 者 公的扶助 受給 無 次
・受給あ ・受給 し
生活保護世帯に該当する申請者の方のみ 記入くだ い
必 朱肉印 押印し ください
認印 まいま
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