別記様式第十（第三十九条関係）
許 可 申 請 書
平成 年 月 日
いわき市長 清水 敏男 様
申請者 住所
氏名 印
都市計画法第５３条第１項の許可を受けたいので、下記により、申請します。
記
１ 建築物の敷地の所在及び地番
２ 建築物の構造
３ 新築、増築、改築又は移転の別
４ 敷地面積、建築面積及び延べ面積
都市計画法53条許可申請書
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