第１号様式（第２条関係）
（表面）
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 氏名（名称及び代表者氏名） ○
申請者 職業 生年月日 年 月 日 電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
捕獲等をしようとする鳥獣の種 類及び数量
捕 獲 等 の 目 的
捕 獲 等 の 期 間 年 月 日から 年 月 日まで
捕 獲 等 の 区 域
捕 獲 等 の 方 法
捕 獲 等 を し た 後 の 処 置
省令第７条第１項第７号に規定 す る 場 所 又 は 猟 区 内 の 有 無
申請者又は従事者の狩猟免許の 種類、許可を与えた知事名、狩 猟免状の番号及び交付年月日 申請者又は従事者の銃器の所持 に係る許可証の番号及び交付年 月日
（裏面）
備考
１ 「捕獲等の方法」の欄には、使用する猟具を具体的に記載してください。 ２ 「捕獲等の区域」の欄には、被害発生区域及びその隣接地等の大字、小字、地番
（地先）等を記載してください。 ３ 次に掲げる書面を添付してください。 鳥獣被害申出（捕獲等依頼）書⑴
被害発生状況調査書（申請者が法人である場合に限る。）⑵ 鳥獣捕獲等実施計画書⑶
被害区域及び捕獲等実施区域を示す図面⑷
申請者又は従事者が狩猟免許を受けている場合にあっては、狩猟免状の写し又⑸ は狩猟免許を有していることが確認できる書面
次のアからウまでに掲げる書類のいずれか１。ただし、市長が特に認める場合⑹ は、提出を要しません。
ア 省令第67 条第２項第１号の被保険者であることを証する書面の写し イ アに掲げる書面に準ずる書面
⑺ 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書面（被害状況写真等）
４ 申請者が法人である場合以外の場合であって、複数人が同一の目的で捕獲に携わ り、かつ、捕獲期間、区域及び方法も同一のときは、氏名欄の下に「ほか○名」と 人数を記載し、代表者以外の者は「鳥獣捕獲等許可申請者名簿」に必要事項を記載 の上添付してください。
