老振発第０３２７第４号
老老発第０３２７第１号
平 成 ２ ７ 年 ３ 月 ２ ７ 日
各都道府県介護保険担当主管部（局）長
殿
厚生労働省老健局振興課長
老人保健課長
（
公
印
省
略
）
指定 地域 密着型 サービ スの事 業の 人員、 設備及 び運営に関する 基準第３条の37第１項
に定める介護・医療連携推進会議、第85条第１項（第182条第１項において準用する場合
を含む
。
）に規定する運営推進会議を活用した評価の実施等について
指定定 期巡回 ・随時 対応 型訪問 介護看 護事 業所、 指定小 規模多 機能型 居宅介護 事業所
又は指 定看 護小規 模多機 能型居 宅介 護事業 所につ いては 、従来、 都道府県が指定 する外
部評価 機関 が、事 業所が 行った 自己 評価結 果に基 づき、 第三者の 観点から、サー ビスの
評価を 行う ことと してい たとこ ろで あるが 、今般 の見直 しにより 、事業所が自ら その提
供する サー ビスの 質の評 価とし て自 己評価 を行い 、これ を指定地 域密着型サービ スの事
業の人 員、 設備及 び運営 に関す る基 準（平成18年 厚生労働省令第 34号。以下「地 域密着
型サービス基準」という
。
）第３条の37第１項に規定する介護・医療連携推進会議又は第
85条第１項
、
第182条第１項において準用する場合を含む
。
）
に規定する運営推進会議
（
以
下「運営推進会議等」という
。
）に報告した上で公表する仕組みとすることとし、見直し
後の評 価に 係る具 体的な 事項に 関し 、下記 のとお り定め たので、 御了知の上、管 内市町
村、関 係団 体、指 定定期 巡回・ 随時 対応型 訪問介 護看護 事業所、 指定小規模多機 能型居
宅介護事業所又は指定看護小規模多機能型居宅介護事業所への周知をお願いしたい。
なお、本通知は、地方自治法（昭和22年法律第67号）第245条の４第１項に基づく技術
的助言として発出するものである。
記
１
総論
者及び 指定看 護小規 模多 機能型 居宅介 護事 業者は 運営推 進会議 をおお むね２月 に１回
以上開 催する ことを 規定 してい るが、 サー ビスの 改善及 び質の 向上を 目的とし て、各
事業所 が自ら 提供す るサ ービス につい て評 価・点 検（自 己評価 ）を行 うととも に、当
該自己 評価結 果につ いて 、運営 推進会 議等 におい て第三 者の観 点から サービス の評価
（外部 評価） を１年 に１ 回以上 行うこ とと したと ころで ある。 これに よりサー ビスの
質の評 価の客 観性を 高め 、サー ビスの 質の 改善を 図るこ とを目 的とす るもので ある。
各事 業者に は、運 営推進 会議等 の開 催、運 営推進 会議 等を活 用した 評価の 実施並 び
に結果 の公表 を行う こと が地域 密着型 サー ビス指 定基準 により 義務づ けられて おり、
利用者 に対す るサー ビス 提供に あたり 、職 員に対 し、十 分に意 識づけ を図るこ とが重
要である。
２
評価の実施方法について
一
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
イ
自己評価について
事 業所 が 自ら 提供す るサー ビス 内容に ついて 振り 返りを 行い、 定期巡 回・随 時
対 応 型訪 問 介護 看護事 業所と して 提供す るサー ビス につい て個々 の従業 者の問 題
、
。
意識を向上させ
事業所全体の質の向上につなげていくことを目指すものである
ロ
介護・医療連携推進会議による評価について
⑴
介護 ・ 医療 連携推 進会議 にお いて、 当該事 業所 が行っ た自己 評価結 果に基 づ
き、 当該 事業 所 で提 供さ れ てい るサー ビスの 内容 や課題 等につ いて共 有を図 る
とと もに 、利 用 者、 地域 の 医療 関係者 、市町 村職 員、地 域住民 の代表 者等が 第
三者 の観 点か ら 評価 を行 う こと により 、新た な課 題や改 善点を 明らか にする こ
とが必要である。
⑵
この た め、 当該評 価を行 うた めに開 催する 介護 ・医療 連携推 進会議 には、 市
町村 職員 又は 地 域包 括支 援 セン ター職 員、定 期巡 回・随 時対応 型訪問 介護看 護
に知 見を 有し 公 正・ 中立 な 第三 者（事 業者団 体関 係者、 学識経 験者、 外部評 価
調査 員研 修修 了 者等 ）の 立 場に ある者 の参加 が必 要であ る。こ れらの 者につ い
て、 やむ を得 な い事 情に よ り、 介護・ 医療連 携推 進会議 への出 席が困 難な場 合
であ って も、 事 前に 資料 を 送付 し得た 意見を 介護 ・医療 連携推 進会議 に報告 す
る等により、一定の関与を確保すること。
二
小規模多機能型居宅介護
イ
自己評価について
、
⑴
事業所の全ての従業者が自ら提供するサービス内容について振り返りを行い
その 上で 、他 の 従業 者の 振 り返 り結果 を当該 事業 所の従 業者が 相互に 確認し な
がら 、現 状の 課 題や 質の 向 上に 向けて 必要と なる 取組等 につい て話し 合いを 行
うこ とに より 、 事業 所と し て提 供する サービ スに ついて 個々の 従業者 の問題 意
、
。
従業者が自ら提供するサービス内容についての振り返りとして行う自己評価
（
ス
タッ フ個 別評 価 ）と 、従 業 者が 相互に 事業所 が提 供する サービ ス内容 につい て
振り返りとして行う自己評価（事業所自己評価）により構成される。
①
スタッフ個別評価
・
利用 者へ の サー ビス 提 供を 行う 個々 の 従業 者が、 これま での取 組やか か
わりについて個人で振り返るものである。
・
原則 とし て 、地 域密 着 型サ ービ ス基 準 によ り配置 が義務 づけら れてい る
全 て の従 業者 が 行う こと が望 ま しい が 、や むを 得な い 事情 により スタッ フ
個 別 評価 を行 う こと でき なか っ た従 業 者が あっ た場 合 に、 直ちに 地域密 着
型 サ ービ ス指 定 基準 に規 定す る 評価 の 要件 を満 たさ な いこ ととな るもの で
はないこと。
②
事業所自己評価
・
各自 が取 り 組ん だス タ ッフ 個別 評価 を 持ち 寄り、 管理者 、計画 作成担 当
者 、 看護 職員 、 介護 職員 等が 参 加す る 事業 所全 体の ミ ーテ ィング により 、
そ れ ぞれ の考 え 方や 取組 状況 に 関す る 認識 の違 いな ど を話 し合う 過程を 通
じて、事業所全体の振り返りを行うものである。
・
管理 者や 計 画作 成担 当 者が 単独 で作 成 する もので はなく 、複数 の従事 者
が 参 加す るミ ー ティ ング をも と に作 成 する こと とし 、 スタ ッフ個 別評価 を
行った従業者は、可能な限り参加に努めること。
ロ
運営推進会議における評価について
⑴
運営 推 進会 議にお ける評 価は 、事業 所自己 評価 で取り まとめ た当該 事業所 で
提供 され てい る サー ビス の 内容 や課題 等につ いて 、運営 推進会 議に報 告した 上
で、 利用 者、 市 町村 職員 、 地域 住民等 が第三 者の 観点か らの意 見を得 ること に
、
、
、
より
新たな課題や改善点を明らかにし
サービスの質の向上を図るとともに
地域 包括 ケア の 中で 当該 事 業所 が果た すべき 役割 を明ら かにし ていく ことを 目
指すものである。
⑵
運営 推 進会 議にお ける評 価を 行う場 合には 、市 町村職 員又は 地域包 括支援 セ
ンタ ー職 員、 サ ービ スや 評 価に ついて 知見を 有し 公正・ 中立な 第三者 （事業 者
団体 関係 者、 学 識経 験者 、 外部 評価調 査員研 修修 了者等 ）の立 場にあ る者の 参
加が 必要 であ る 。こ れら の 者に ついて 、やむ を得 ない事 情によ り、運 営推進 会
議へ の出 席が 困 難な 場合 で あっ ても、 事前に 資料 を送付 し得た 意見を 運営推 進
会議に報告する等により、一定の関与を確保すること。
三
看護小規模多機能型居宅介護
イ
自己評価について
⑵
した が って 、看護 小規模 多機 能型居 宅介護 にお ける自 己評価 は、事 業所の 全
ての 従業 者等 が 自ら 提供 す るサ ービス 内容に つい ての振 り返り として 行う自 己
評価 （従 業者 等 自己 評価 ） と、 従業者 等が相 互に 事業所 が提供 するサ ービス 内
（
）
。
容について振り返りとして行う自己評価
事業所自己評価
により構成される
①
従業者等自己評価
・
利用 者へ の サー ビス 提 供を 行う 個々 の 従業 者等が 、これ までの 取組や 関
わりについて個人で振り返るものである。
・
原則 とし て 、全 ての 従 業者 等が 行う こ とが 望まし いが、 やむを 得ない 事
情 に より 従業 者 等自 己評 価を 行 うこ と でき なか った 従 業者 等があ った場 合
に 、 直ち に地 域 密着 型サ ービ ス 基準 に 規定 する 評価 の 要件 を満た さない こ
ととなるものではないこと。
②
事業所自己評価
・
各自 が取 り 組ん だ従 業 者等 自己 評価 を 持ち 寄り、 すべて の従業 者等が 参
加 す る事 業所 全 体の ミー ティ ン グに よ り、 それ ぞれ の 考え 方や取 組状況 に
関 す る認 識の 違 いな どを 話し 合 う過 程 を通 じて 、事 業 所全 体の振 り返り を
行うものである。
・
管理 者や 代 表者 が単 独 で作 成す るも の では なく、 複数の 従業者 等が参 加
す る ミー ティ ン グを もと に作 成 する こ とと し、 従業 者 等自 己評価 を行っ た
従業者等は、可能な限り参加に努めること。
ロ
運営推進会議における評価について
⑴
運営 推 進会 議にお ける評 価は 、事業 所自己 評価 で取り まとめ た当該 事業所 で
提供 され てい る サー ビス の 内容 や課題 等につ いて 、運営 推進会 議に報 告した 上
で、 利用 者、 地 域の 医療 関 係者 、市町 村職員 、地 域住民 等が第 三者の 観点か ら
の意 見を 得る こ とに より 、 新た な課題 や改善 点を 明らか にし、 サービ スの質 の
向上 を図 ると と もに 、地 域 包括 ケアの 中で当 該事 業所が 果たす べき役 割を明 ら
かにしていくことを目指すものである。
⑵
運営 推 進会 議にお ける評 価を 行う場 合には 、市 町村職 員又は 地域包 括支援 セ
ンタ ー職 員、 サ ービ スや 評 価に ついて 知見を 有し 公正・ 中立な 第三者 （事業 者
団体 関係 者、 学 識経 験者 、 外部 評価調 査員研 修修 了者等 ）の立 場にあ る者の 参
加が 必要 であ る 。こ れら の 者に ついて 、やむ を得 ない事 情によ り、運 営推進 会
議へ の出 席が 困 難な 場合 で あっ ても、 事前に 資料 を送付 し得た 意見を 運営推 進
会議に報告する等により、一定の関与を確保すること。
３
様式等について
（１）
自 己評価 及び運 営推進 会議 等を活 用した 評価は 、当該事 業所を設置・運 営する
法人の代表者の責任の下に、管理者が従事者と協議して実施することとする。
（２）
自 己評価 及び運 営推進 会議 等を活 用した 評価は 、サービ スの改善及び質 の向上
なお、評価に係る項目の参考例について、以下のとおりお示しする。
（サービスごとの様式）
○
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・
自己評価・外部評価評価表・・別紙１
○
小規模多機能型居宅介護
・
スタッフ個別評価・・・・・・別紙２－１
・
事業所自己評価・・・・・・・別紙２－２
・
地域からの評価・・・・・・・別紙２－３
・
サービス評価総括表・・・・・別紙２－４
○
看護小規模多機能型居宅介護
・
従業者等自己評価・・・・・・別紙３－１
・
事業所自己評価・・・・・・・別紙３－２
・
運営推進会議における評価・・別紙３－３
４
結果の公表について
（１）運営推進会議等を活用した評価の結果は、公表しなければならない。
なお 、３に 掲げる 評価項 目の 参考例 に基づ き評価 を行う場 合には、指定定 期巡回
・随 時対応 型訪問 介護事 業者に つい ては別 紙１を 、指 定小規 模多機 能型居 宅介護 看
護事 業者に ついて は別紙 ２－２ 及び 別紙２ －４を 、指 定看護 小規模 多機能 型居宅 介
護事業者については別紙３－３を公表すること。
（２） 運営 推進会 議等を 活用し た評 価の結 果は、 利用者 及びその 家族に対して手 交若し
くは送付するとともに
、
「介護サービスの情報公表制度」に基づく介護サービス情報
公表 システ ムへの 掲載、 法人の ホー ムペー ジへの 掲載 又は事 業所内 の見や すい場 所
への掲示などの方法により公表すること。
タイト ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
自己評価
外部評価 コメント 実施状況
コメント でき
てい る
ほぼ でき てい る
でき てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］ （１） 理念の明確化
① サ ー ビ ス の 特 徴 を 踏 ま え た 理 念 の 明確化
1 当 該 サ ー ビ ス の 特 徴 で
ある「利用者等の在宅生 活の継続」と「心身の機 能の維持回復」を実現す るため、事業所独自の理 念を掲げている
（２） 適切な人材の育成
① 専 門 技 術 の 向 上 の た め の取り組み
2 管理者と職員は、当該サ
ー ビ ス の 特 徴 お よ び 事 業所の理念について、そ の 内 容 を 十 分 に 認 識 し ている
3 運営者は、専門技術（ア
セスメント、随時対応時 の オ ペ レ ー タ ー の 判 断 能 力 な ど ） の 向 上 の た め、職員を育成するため の 具 体 的 な 仕 組 み の 構 築や、法人内外の研修を 受 け る 機 会 等 を 確 保 し ている
タイト ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
自己評価
外部評価 コメント 実施状況
コメント でき
てい る
ほぼ でき てい る
でき てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
4 管理者は、サービス提供
時 の 職 員 の 配 置 等 を 検 討する際、職員の能力が 最大限に発揮され、能力 開 発 が 促 さ れ る よ う 配 慮している
② 介護職・看護 職 間 の 相 互 理 解 を 深 め る た め の 機 会の確保
5 介護職・看護職の間で、
利用者等の特性・状況に 係る相互の理解・認識の 共有のための機会が、十 分に確保されている
（３） 適切な組織体制の構築
① 組 織 マ ネ ジ メ ン ト の 取 り組み
6 利 用 者 等 の 特 性 に 応 じ
た 柔 軟 な サ ー ビ ス を 提 供するため、最適且つ柔 軟な人材配置（業務・シ フトの工夫）を行ってい る
② 介護・医療連 携 推 進 会 議 で 得 ら れ た 意 見 等 の 適 切な反映
7 介護・医療連携推進会議
を 適 時 適 切 に 開 催 す る と共に、得られた要望、 助言等（サービスの過少 供給に対する指摘、改善 策の提案等）を、サービ ス の 提 供 等 に 適 切 に 反 映させている
ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
外部評価 コメント コメント
でき てい る
ほぼ でき てい る
てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
① 利 用 者 等 の 状 況 に 係 る 情 報 の 随 時 更新・共有の た め の 環 境 整備
8 利 用 者 等 の 状 況 に つ い
て、（個人情報管理に配 慮した上で）必要に応じ て 関 係 者 間 で 迅 速 に 共 有 で き る よ う 工 夫 さ れ ている
（５） 安全管理の徹底
① 職 員 の 安 全 管理
9 サ ー ビ ス 提 供 に 係 る 職
員 の 安 全 確 保 や 災 害 時 の 緊 急 体 制 の 構 築 等 た め、事業所においてその 具 体 的 な 対 策 が 講 じ ら れている（交通安全、夜 間訪問時の防犯対策、災 害時対応等）
② 利 用 者 等 の 個 人 情 報 の 保護
10 事業所において、利用者
等 に 係 る 個 人 情 報 の 適 切 な 取 り 扱 い と 保 護 に つ い て の 具 体 的 な 工 夫 が 講 じ ら れ て い る と と もに、管理者や職員にお いて共有されている
タイト ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
自己評価
外部評価 コメント 実施状況
コメント でき
てい る
ほぼ でき てい る
でき てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供 （１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
①
利 用 者 等 の
24 時 間 の 暮
ら し 全 体 に 着目した、介 護・看護両面 か ら の ア セ ス メ ン ト の 実施
11 利 用 者 等 の 一 日 の 生 活
リズムに着目した、アセ ス メ ン ト が 提 案 さ れ て いる
12 介護・看護の両面からの
ア セ ス メ ン ト が 適 切 に 実施され、両者の共有、 つ き 合 わ せ 等 が 行 わ れ ている
② 利 用 者 の 心 身 の 機 能 の 維 持 回 復 や 在 宅 生 活 の 継 続 に 軸 足 を置いた「未 来志向型」の 計画の作成
1
3
利 用 者 の 心 身 機 能 の 維 持 回 復 に 軸 足 を 置 い た 計 画 の 作 成 が 志 向 さ れ ている
ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
外部評価 コメント コメント
でき てい る
ほぼ でき てい る
てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
14 重 度 化 し て も 医 療 依 存
度を高め過ぎないよう、 利 用 者 の 今 後 の 変 化 を 予測し、先を見越した適 切 な リ ス ク 管 理 を 実 現 するための、「未来志向 型」の計画の作成が志向 されている
（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
① 計 画 上 の サ ー ビ ス 提 供 日 時 に 限 定 されない、必 要 に 応 じ た 柔 軟 な 定 期 巡回・随時対 応 サ ー ビ ス の提供
15 計 画 上 の サ ー ビ ス 提 供
日時以外であっても、利 用 者 等 の 状 況 に 変 化 が 生じた場合は、必要に応 じて新たに定期巡回・随 時 対 応 サ ー ビ ス の 提 供 日時を設定するなど、柔 軟な運営に努めている
② 継 続 し た モ ニ タ リ ン グ を 通 じ た 利 用 者 等 の 状 況 変 化 の 早 期把握と、計 画 へ の 適 宜 反映
16 サービス提供を通じた、
継 続 的 な モ ニ タ リ ン グ による、利用者等の状況 変化の早期把握と、計画 へ の 適 宜 反 映 が 行 わ れ ている
タイト ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
自己評価
外部評価 コメント 実施状況
コメント でき
てい る
ほぼ でき てい る
でき てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
① 介 護 職 と 看 護 職 の 相 互 の 専 門 性 を 生 か し た 柔 軟 な サ ー ビ スの提供
17 より効率的・効果的なサ
ー ビ ス 提 供 を 実 現 す る ため、介護職、看護職の そ れ ぞ れ の 専 門 性 を 生 か し た 役 割 分 担 が 行 わ れている
② 看 護 職 に よ る サ ー ビ ス 提 供 に 関 す る指導、助言
18 看 護 職 か ら 介 護 職 に 対
し、疾病予防・病状の予 後予測・心身の機能の維 持回復などの観点から、 指導、助言が行われてい る
（４） 利用者等との情報及び意識の共有
① 利 用 者 等 に 対 す る 当 該 サ ー ビ ス の 趣 旨 及 び 特 徴 等 に つ い て の 十 分 な 情報提供
19 サービスの開始前に、利
用 者 等 に 本 サ ー ビ ス が 「 利 用 者 等 の 在 宅 生 活 の継続」と「心身の機能 の維持回復」を実現する ためのサービスであり、 訪問サービスは、その趣 旨 に 沿 っ て 行 わ れ る ア セ ス メ ン ト に 基 づ き 提 供されることについて、 十分な情報提供・説明が 行われている
ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
外部評価 コメント コメント
でき てい る
ほぼ でき てい る
てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
② 利 用 者 等 と の 目 標 及 び 計 画 の 共 有 と、適時適切 な 情 報 の 提 供
20 作 成 し た 計 画 の 目 標 及
びその内容について、利 用 者 等 に 十 分 な 説 明 を 行うなど、共通の認識を 得 る た め の 努 力 が さ れ ている
21 利用者の状況の変化や、
そ れ に 伴 う サ ー ビ ス 提 供の変化等について、家 族等への適時・適切な報 告・相談等が行われてい る
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント （１） 共同ケアマネジメントの実践
① 利 用 者 等 の 状 況 の 変 化 についての、 ケ ア マ ネ ジ ャ ー と の 適 切 な 情 報 共 有 及 び ケ ア プ ラ ン へ の 積 極 的 な 提 案
22 ケ ア マ ネ ジ ャ ー と の 間
で、利用者へのサービス 提供状況、心身の機能の 変化、周辺環境の変化等 に係る情報が共有され、 サ ー ビ ス の 提 供 日 時 等 が 共 同 で 決 め ら れ て い る
23 計 画 の 目 標 達 成 の た め
に、必要に応じて、ケア プ ラ ン へ の 積 極 的 な 提 案 （ 地 域 内 の フ ォ ー マ ル・インフォーマルサー ビスの活用等を含む）が 行われている
タイト ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
自己評価
外部評価 コメント 実施状況
コメント でき
てい る
ほぼ でき てい る
でき てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
② 定 期 的 な ア セ ス メ ン ト 結 果 や 目 標 の 達 成 状 況 等に関する、 多 職 種 へ の 積 極 的 な 情 報提供
24 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 等
の場を通じて、利用者等 の 状 況 や 計 画 目 標 の 達 成状況について、多職種 へ の 情 報 提 供 が 行 わ れ ている
（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
① 利 用 者 の 在 宅 生 活 の 継 続 に 必 要 と なる、利用者 等 に 対 す る 包 括 的 な サ ポ ー ト つ い ての、多職種 による検討
25 利 用 者 の 在 宅 生 活 の 継
続に必要となる、包括的 なサポート（保険外サー ビス、インフォーマルケ ア等の活用を含む）につ いて、必要に応じて多職 種 に よ る 検 討 が 行 わ れ て い る（ ※ 任 意 評 価 項 目）
26 病院・施設への入院・入
所、及び病院・施設から の 退 院 ・ 退 所 の 際 な ど に、切れ目のない介護・ 看 護 サ ー ビ ス を 提 供 す るために、必要に応じて 多 職 種 に よ る 検 討 や 情 報 の 共 有 が 行 わ れ て い る（※任意評価項目）
ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
外部評価 コメント コメント
でき てい る
ほぼ でき てい る
てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
② 多 職 種 に よ る 効 果 的 な 役 割 分 担 及 び 連 携 に 係 る検討と、必 要 に 応 じ た 関 係 者 等 へ の 積 極 的 な 提案
27 地 域 に お け る 利 用 者 の
在 宅 生 活 の 継 続 に 必 要 となる、包括的なサポー ト体制を構築するため、 多 職 種 に よ る 効 果 的 な 役 割 分 担 や 連 携 方 策 等 について検討し、共有が されている（※任意評価 項目）
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画 （１） 地域への積極的な情報発信及び提案
① 介護・医療連 携 推 進 会 議 の記録や、サ ー ビ ス の 概 要 及 び 効 果 等の、地域に 向 け た 積 極 的 な 情 報 の 発信
28 介護・医療連携推進会議
の記録について、誰でも 見 る こ と の で き る よ う な方法での情報発信が、 迅速に行われている
29 当 該 サ ー ビ ス の 概 要 や
効果等についての、地域 に お け る 正 し い 理 解 を 広めるため、積極的な広 報周知が行われている
タイト ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
自己評価
外部評価 コメント 実施状況
コメント でき
てい る
ほぼ でき てい る
でき てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
（２） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画
① 行 政 の 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム 構 築 に 係 る 方 針 や 計 画 の 理 解
30 行 政 が 介 護 保 険 事 業 計
画等で掲げている、地域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 構 築 方 針 や 計 画 の 内 容 等 に つ い て 十 分 に 理 解 し ている
② サ ー ビ ス 提 供における、 地 域 へ の 展 開
31 サ ー ビ ス の 提 供 エ リ ア
について、特定の建物等 に限定せず、地域へ広く 展 開 し て い く こ と が 志 向されている
③ 安 心 し て 暮 ら せ る ま ち づ く り に 向 けた、積極的 な課題提起、 改 善 策 の 提 案等
32 当 該 サ ー ビ ス の 提 供 等
を 通 じ て 得 た 情 報 や 知 見、多様な関係者とのネ ットワーク等を活用し、 介護・看護の観点から、 ま ち づ く り に 係 る 問 題 認 識 を 広 い 関 係 者 間 で 共有し、必要に応じて具 体的な課題提起、改善策 の提案等（保険外サービ ス や イ ン フ ォ ー マ ル サ ービスの開発・活用等） が行われている（※任意 評価項目）
1
ル 番号
タイトル
項目 番号
項目
外部評価 コメント コメント
でき てい る
ほぼ でき てい る
てい ない こと が多 い
全く でき てい ない
Ⅲ 結果評価 （Outcome）
① サ ー ビ ス 導 入 後 の 利 用 者の変化
33 サービスの導入により、
利 用 者 ご と の 計 画 目 標 の達成が図られている
② 在 宅 生 活 の 継 続 に 対 す る安心感
34 サービスの導入により、
利用者等において、在宅 生 活 の 継 続 に 対 す る 安 心感が得られている
1
１．初期支援（はじめのかかわり） 氏名 ◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
本人 の情報や ニーズにつ いて、利用開 始前 にミ ーティン グ等を通じ て共有してい ます か？
②
サービス利用時に、本人や家族・介護者が、 ま ず 必 要 と し て い る 支 援 が で き て い ま す か？
③
本人 がまだ慣 れていない 時期に、訪問 や通 いでの声掛けや気遣いができていますか？
④
本人 を支える ために、家 族・介護者の 不安 を受 け止め、 関係づくり のための配慮 をし ていますか？
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
スタッフ個別評価・様式 実施日 平成 年 月 日
２．「～したい」の実現 （自己実現の尊重）
氏名
◆前回の改善計画に対する取組み状況 前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
「本人の目標（ゴール）」がわかっています か？
②
本人 の当面の 目標「～し たい」がわか って いますか？
③
本人 の当面の 目標「～し たい」を目指 した 日々のかかわりができていますか？
④
実践 した（か かわった） 内容をミーテ ィン グで 発言し、 振り返り、 次の対応に活 かせ ていますか？
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
３．日常生活の支援
氏名 ◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
本人 の自宅で の生活環境 を理解するた めに 「以前の暮らし方」が 10 個以上把握できて いますか？
②
本人 の状況に 合わせた食 事や入浴、排 せつ 等の基礎的な介護ができていますか？
③
ミー ティング において、 本人の声にな らな い声をチームで言語化できていますか？
④
本 人 の 気 持 ち や 体 調 の 変 化 に 気 づ い た と き、その都度共有していますか？
⑤
共有 された本 人の気持ち や体調の変化 に即 時的に支援できていますか？
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
スタッフ個別評価・様式 実施日 平成 年 月 日
４．地域での暮らしの支援 氏名
◆前回の改善計画に対する取組み状況 前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
本人 のこれま での生活ス タイル・人間 関係 等を理解していますか？
②
本人 と、家族 ・介護者や 地域との関係 が切 れないように支援していますか？
③
事業 所が直接 接していな い時間に、本 人が どの ように過 ごしている か把握してい ます か？
④
本人 の今の暮 らしに必要 な民生委員や 地域 の資源等を把握していますか？
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
５．多機能性ある柔軟な支援 氏名 ◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
自分 たち事業 所だけで支 えようとせず 、地 域の資源を使って支援していますか？
②
ニーズ に応じて「通い」「 訪問」「宿泊 」が 妥当適切に提供されていますか？
③
日々 のかかわ りや記録か ら本人の「変 化」 に気 づき、ミ ーティング 等で共有する こと ができていますか？
④
その 日・その 時の本人の 状態・ニーズ に合 わせて柔軟な支援ができていますか？
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
スタッフ個別評価・様式 実施日 平成 年 月 日
６．連携・協働 氏名
◆前回の改善計画に対する取組み状況 前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
その 他のサー ビス機関（ 医療機関、訪 問看 護、 福祉用具 等の他事業 所）との会議 を行 っていますか？
②
自治 体や地域 包括支援セ ンターとの会 議に 参加していますか？
③
地域 の各種機 関・団体（ 自治会、町内 会、 婦人 会、消防 団等）の活 動やイベント に参 加していますか？
④
登録 者以外の 高齢者や子 ども等の地域 住民 が事業所を訪れますか？
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
７．運営 氏名 ◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
事業 所のあり 方について 、職員として 意見 を言うことができていますか？
②
利用 者、家族 ・介護者か らの意見や苦 情を 運営に反映していますか？
③
地域 の方から の意見や苦 情を運営に反 映し ていますか？
④
地域 に必要と される拠点 であるために 、積 極的 に地域と 協働した取 組みを行って いま すか？
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
スタッフ個別評価・様式 実施日 平成 年 月 日
８．質を向上するための取組み 氏名
◆前回の改善計画に対する取組み状況 前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
研修 （職場内 ・職場外） を実施・参加 して いますか
②
資格 取得やス キルアップ のための研修 に参 加できていますか
③
地域連絡会に参加していますか
④
リスクマネジメントに取組んでいますか
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
９．人権・プライバシー 氏名 ◆前回の改善計画に対する取組み状況
前回の改善計画
個人チェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
◆今回の自己評価の状況 確認のためのチェック項目
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
①
身体拘束をしていない
②
虐待は行われていない
③
プライバシーが守られている
④
必要な方に成年後見制度を活用している
⑤
適正な個人情報の管理ができている
できている点
できていない点
なぜ？どうして？できていないのか？（その理由）
（別紙２－２） 事業所自己評価・ミーティング様式 実施日 平成 年 月 日（ ： ～ ： ）
１．初期支援（はじめのかかわり） ﾒﾝﾊﾞｰ ◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
本人 の情報や ニーズにつ いて、利用開 始前 にミ ーティン グ等を通じ て共有してい ます か？
②
サービス利用時に、本人や家族・介護者が、 ま ず 必 要 と し て い る 支 援 が で き て い ま す か？
③
本人 がまだ慣 れていない 時期に、訪問 や通 いでの声掛けや気遣いができていますか？
④
本人 を支える ために、家 族・介護者の 不安 を受 け止め、 関係づくり のための配慮 をし ていますか？
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
２．「～したい」の実現（自己実現の尊重） ﾒﾝﾊﾞｰ ◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
「本人の目標（ゴール）」がわかっています か？
②
本人 の当面の 目標「～し たい」がわか って いますか？
③
本人 の当面の 目標「～し たい」を目指 した 日々のかかわりができていますか？
④
実践 した（か かわった） 内容をミーテ ィン グで 発言し、 振り返り、 次の対応に活 かせ ていますか？
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
事業所自己評価・ミーティング様式 実施日 平成 年 月 日（ ： ～ ： ）
３．日常生活の支援 ﾒﾝﾊﾞｰ
◆前回の改善計画に対する取組み状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
本人 の自宅で の生活環境 を理解するた めに 「以前の暮らし方」が 10 個以上把握できて いますか？
②
本人 の状況に 合わせた食 事や入浴、排 せつ 等の基礎的な介護ができていますか？
③
ミー ティング において、 本人の声にな らな い声をチームで言語化できていますか？
④
本 人 の 気 持 ち や 体 調 の 変 化 に 気 づ い た と き、その都度共有していますか？
⑤
共有 された本 人の気持ち や体調の変化 に即 時的に支援できていますか？
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
４．地域での暮らしの支援 ﾒﾝﾊﾞｰ ◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
本人 のこれま での生活ス タイル・人間 関係 等を理解していますか？
②
本人 と、家族 ・介護者や 地域との関係 が切 れないように支援していますか？
③
事業 所が直接 接していな い時間に、本 人が どの ように過 ごしている か把握してい ます か？
④
本人 の今の暮 らしに必要 な民生委員や 地域 の資源等を把握していますか？
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
事業所自己評価・ミーティング様式 実施日 平成 年 月 日（ ： ～ ： ）
５．多機能性ある柔軟な支援 ﾒﾝﾊﾞｰ ◆前回の改善計画に対する取組み状況
個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
自分 たち事業 所だけで支 えようとせず 、地 域の資源を使って支援していますか？
②
ニーズ に応じて「通い」「 訪問」「宿泊 」が 妥当適切に提供されていますか？
③
日々 のかかわ りや記録か ら本人の「変 化」 に気 づき、ミ ーティング 等で共有する こと ができていますか？
④
その 日・その 時の本人の 状態・ニーズ に合 わせて柔軟な支援ができていますか？
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
６．連携・協働 ﾒﾝﾊﾞｰ
◆前回の改善計画に対する取組み状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
その 他のサー ビス機関（ 医療機関、訪 問看 護、 福祉用具 等の他事業 所）との会議 を行 っていますか？
②
自治 体や地域 包括支援セ ンターとの会 議に 参加していますか？
③
地域 の各種機 関・団体（ 自治会、町内 会、 婦人 会、消防 団等）の活 動やイベント に参 加していますか？
④
登録 者以外の 高齢者や子 ども等の地域 住民 が事業所を訪れますか？
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
事業所自己評価・ミーティング様式 実施日 平成 年 月 日（ ： ～ ： ）
７．運営 ﾒﾝﾊﾞｰ
◆前回の改善計画に対する取組み状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
事業 所のあり 方について 、職員として 意見 を言うことができていますか？
②
利用 者、家族 ・介護者か らの意見や苦 情を 運営に反映していますか？
③
地域 の方から の意見や苦 情を運営に反 映し ていますか？
④
地域 に必要と される拠点 であるために 、積 極的 に地域と 協働した取 組みを行って いま すか？
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
８．質を向上するための取組み ﾒﾝﾊﾞｰ
◆前回の改善計画に対する取組み状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
研修 （職場内 ・職場外） を実施・参加 して いますか
②
資格 取得やス キルアップ のための研修 に参 加できていますか
③
地域連絡会に参加していますか
④
リスクマネジメントに取組んでいますか
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
事業所自己評価・ミーティング様式 実施日 平成 年 月 日（ ： ～ ： ）
９．人権・プライバシー ﾒﾝﾊﾞｰ
◆前回の改善計画に対する取組み状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
⓪
前回の課題について取り組めましたか？
人 人 人 人 人
前回の改善計画
前回の改善計画に対する取組み結果
◆今回の自己評価の状況 個人チェック集計欄
よく できている
なんとか できている
あまり できていない
ほとんど できていない
合計（総人数）
①
身体拘束をしていない
②
虐待は行われていない
③
プライバシーが守られている
④
必要な方に成年後見制度を活用している
⑤
適正な個人情報の管理ができている
できている点 200 字程度で、できていることと、その理由を記入すること
できていない点 200 字以内で、できていないことと、その理由を記入すること
次回までの具体的な改善計画 （200 字以内）
〇外部評価（地域かかわりシート①）は、Ａ～Ｆまでの６項目となります
〇項目Ａについては
「事業所自己評価」
をお読みいただき、
適当と思われる箇所に☑を記入くだ
さい。
わかりにくい場合は、
運営推進会議当日に事業者から説明がありますので、
空欄のまま
持参し、当日記入いただいても結構です。
〇Ｂ～Ｆの項目については、当日までに下記チェック項目の適当と思われる箇所に☑を記入し、
運営推進会議当日に持参してください。
〇当日は、
運営推進会議メンバーの記入したチェック箇所を集計しながら、
ご意見をいただく予
定です。
〇下記チェックに基づき、当日お聞きしたい内容は、各項目の「できている点」
「できていない
点」
「次回までの具体的な改善計画」の
3
点です。
〇地域かかわりシートへの皆様のご意見は、
事業所の質の向上につながり、
皆様の地域にとって
必要な拠点となるために大変重要です。
事業所を育て、
認知症になっても、
介護が必要となっ
ても、
安心して暮らし続けることができる町をともにつくるために、
ご理解、
ご協力をお願い
します。
Ａ．事業所自己評価の確認（該当部分に✓を入れてください）
№
項目
はい いいえわから ない
１
少なくとも常勤スタッフ全員で事業所自己評価に取り組んでいる
ことが確認できましたか？
※常勤とは週32時間以上勤務の職員（正規・嘱託・臨時職の別ではない）
２
事業所自己評価を作成する際、事業所の常勤スタッフ全員の意見
が反映されて実施していることが確認できましたか？
※ただし、ミーティングの場面では常勤職員の2/3以上の参加が望ましい
３
前 回 の 改 善 計 画 に 対 し て 、 具 体 的 な 取 組 み が 行 わ れ て い ま し た
か？
４
今回の改善の必要な点が明らかになり、その改善計画が具体的に
立てられていますか？
Ｂ．事業所のしつらえ・環境（該当部分に✓を入れてください）
№
項目
はい いいえわから ない
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
【前回の改善計画】
１
家族や地域の方が、事業所に入りやすい工夫がなされていますか？
２
事業所は、居心地がいい空間になっていますか？
３
事業所内・外に、不快な音や臭い等はないですか？
４
日中、事業所の門や玄関にカギはかかっていませんか？
Ｃ．事業所と地域のかかわり（該当部分に✓を入れてください）
№
項目
はい いいえわから ない
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
【前回の改善計画】
１
職員はあいさつできていますか？
２
事業所は、地域の方に知られていますか？
３
何か困りごとや相談ごとがあった場合に、事業所は相談しやすい場所にな っていますか？
４
事業所のスタッフは、地域の行事やイベントに参加していますか？
Ｄ．地域に出向いて本人の暮らしを支える取組み（該当部分に✓を入れてください）
№
項目
はい いいえわから ない
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
【前回の改善計画】
１
利用者を事業所の中だけに閉じ込めていませんか？
２
利用者本人が住んでいる地域の方を交えた会議が行われていますか？
３
事業所の利用者は、地域の行事やイベントに参加していますか？
４
利用者以外のご近所の心配な方に、事業所はかかわっていますか？
№
項目
はい いいえ ない０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
【前回の改善計画】
１
運営推進会議では、事業所の取組みが解かりやすく説明されていますか？
２
運営推進会議では、地域の心配の方等の事例検討が行われていますか？
３
運営推進会議では、地域での取組みを一緒に取組もうとしていますか？
４
運営推進会議で出た意見を、改善につなげていますか？
Ｆ．事業所の防災・災害対策（該当部分に✓を入れてください）
№
項目
はい いいえわから ない
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
【前回の改善計画】
１
事業所の防災計画（火災・風水害・地震等）を知っていますか？
２
事業所は、地域の防災訓練に参加・参画していますか？
３
事業所の防災訓練に参加したことがありますか？
４
災害時、事業所は頼りになりそうですか？
以上で終了です。ありがとうございました。
外部評価
地域かかわりシート②（結果まとめ様式）
Ａ．事業所自己評価の確認
№
項目
はい いいえ わから ない
１
少 な く と も 常 勤 の スタ ッ フ が 全 員 で 事 業所 自 己 評 価 に 取 り 組ん で
いることが確認できましたか？
２
事業所自己評価を作成する際、
事業所の常勤スタッフ全員の意見が
反映されていることが確認できましたか？
※ただし、ミーティングの場面では常勤職員の2/3以上の参加が望ましい
３
前回の改善計画に対して、
スタッフ全員で具体的な取組みが行われ
ていましたか？
４
今回の改善の必要な点が明らかになり、
その改善計画が具体的に立
てられていますか？
【上記４つのチェック項目に関する意見】
※結果ではなく、事業所自己評価に取り組んだ経過（姿勢）に対する意見
【前回の改善計画に対して意見】
※前回の改善計画に対しての取組み結果に対する意見
【今回の９つのテーマごとに記入された改善計画に対する意見】
※今回の改善計画が具体的かつ達成可能な計画になっているかについての意見
【
「自己評価」をテーマにした自由意見】
【改善計画】※後日記入
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
１
家族や地域の方が、
事業所に入りやすい工夫がなされていますか？
２
事業所は、居心地がいい空間になっていますか？
３
事業所内・外に、不快な音や臭い等はないですか？
４
日中、事業所の門や玄関にカギはかかっていませんか？
【上記５つのチェック項目に関する意見】
【前回の改善計画】
【
「事業所のしつらえ・環境」をテーマにした自由意見】
【今回の改善計画】※後日記入
Ｃ．事業所と地域のかかわり
№
項目
はい いいえ わから ない
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
１
職員はあいさつできていますか？
２
事業所は、地域の方に知られていますか？
３
何か困りごとや相談ごとがあった場合に、
事業所は相談しやすい場
所になっていますか？
４
事業所のスタッフは、
地域の行事やイベントに参加していますか？
【上記５つのチェック項目に関する意見】
【前回の改善計画】
【
「事業所と地域のかかわり」をテーマにした自由意見】
【改善計画】※後日記入
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
１
利用者を事業所の中だけに閉じ込めていませんか？
２
利 用 者 本 人 が 住 ん でい る 地 域 の 方 を 交 えた 会 議 が 行 わ れ て いま す
か？
３
事業所の利用者は、地域の行事やイベントに参加していますか？
４
利用者以外のご近所の心配な方に、
事業所はかかわっていますか？
【上記５つのチェック項目に関する意見】
【前回の改善計画】
【
「地域に出向いて本人の暮らしを支えている」をテーマにした自由意見】
【改善計画】※後日記入
Ｅ．運営推進会議を活かした取組み
№
項目
はい いいえわから ない
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
１
運営推進会議では、
事業所の取組みが解かりやすく説明されていま
すか？
２
運営推進会議では、
地域の心配の方等の事例検討が行われています
か？
３
運営推進会議では、
地域での取組みを一緒に取組もうとしています
か？
４
運営推進会議で出た意見を、改善につなげていますか？
【上記５つのチェック項目に関する意見】
【前回の改善計画】
【
「運営推進会議を活かした取組み」をテーマにした自由意見】
【改善計画】※後日記入
０
前回の改善計画について取組んでいましたか？
１
事業所の防災計画（火災・風水害・地震等）を知っていますか？
２
事業所は、地域の防災訓練に参加・参画していますか？
３
事業所の防災訓練に参加したことがありますか？
４
災害時、事業所は頼りになりそうですか？
【上記５つのチェック項目に関する意見】
【前回の改善計画】
【
「事業所の防災・災害対策」をテーマにした自由意見】
【改善計画】※後日記入
（別紙２－４）
小規模多機能型居宅介護「サービス評価」
総括表
法人名 代表者 法人・
事業所 の特徴
事業所名 管理者
出席者
市町村職員 知見を有するもの 地域住民・地域団体 利用者 利用者家族 地域包括支援ｾﾝﾀｰ 近隣事業所 事業所職員 その他 合計
人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
項 目 前回の改善計画 前回の改善計画に対する取組み・結果 意見 今回の改善計画
Ａ．事業所自己評価の 確認
Ｂ．事業所の しつらえ・環境
Ｃ．事業所と地域の かかわり
Ｄ．地域に出向いて 本人の暮らしを 支える取組み
Ｅ．運営推進会議を 活かした取組み
1 < 従業者等自己評価_様式例 >
※上記は、従業者等自己評価の後に記入してください
■ 評価表 [従業者等自己評価]
番
号
評価項目
従業者等自己評価
評価の視点・ 評価にあたっての補足
よく
できて
いる
おおよそ
できてい
る
あまりで
きていな
い
全く
できてい
ない
Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］
（１） 理念等の明確化
① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践
1 サービスに求められる「①医
療ニーズの高い利用者の在 宅生活の継続支援」、「②在宅 での看取りの支援」、「③生活
機能の維持回復」、「④家族の 負担軽減」、「⑤地域包括ケア への貢献」を含む、独自の理 念等を掲げている
①～⑤の全てを含む理念等がある場合は「よくできている」
①～⑤の一部を含む理念等が掲げられている場合は、「おおよそでき
ている」もしくは「あまりできていない」
独自の理念等が明確化されていない場合は「全くできていない」 ［具体的な状況・取組内容］
氏名： 実施日：西暦 年 月 日
■ 評価の結果「できている」と感じた点や、日頃から特に力を入れている点 ■ 評価の結果、「できていない」と感じた点と、改善に向けた取組案
