別紙３
同 意 書
三次圏都市計画事業みらさか土地区画整理事業における保留地の随意契約の相手方
とするため、三次圏都市計画事業みらさか土地区画整理事業保留地処分に関する規則第
29号第 3条に定める随意契約の相手方とする資格を調査する次の事に同意します。
1． 会社・法人等の役員が暴力団員若しくは暴力団関係者でないことを広島県警察本
部へ照会すること。
平成 年 月 日
三 次 市 長 様
（都市建築課）
申込者 住所（所在地）
氏名（名称） 実印
（yte） 広島県三次市 保留地・仮換地に関する各種様式
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