様式第２号
参加資格審査調書
１ 件名
平成30年度医学的判定業務委託
２ 参加資格要件
次の(1)～(4)に掲げる条件をすべて満たしていることを誓約します。虚偽の事項があった場合は、いかなる 措置を受けても異議ありません。なお、この書類を提出した以後に(1)から(4)に掲げる条件のいずれかを満 たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。
（1）国公立の医療機関またはそれと同等の公平性・中立性を有する医療機関であること。 （2) 身体障害分野の豊富な知識・経験を有する者であること。
（3）補装具に関する専門的知識、身体障害分野の豊富な知識を有し、補装具の処方、適合判定が的確にで きる者であること。
（4）更生医療（心臓・腎臓・整形・耳鼻科・歯科等）、補装具等の判定にあたり必要かつ十分な診療科を有し、 臨床経験豊かでかつリハビリテーションに精通した医師を有する医療機関であること。
平成 年 月 日
申請者
住 所 商号又は名称
代表者職氏名 印
【連絡先】 病院名 担当者名 電話番号
