様式第4 号 第 2条 第９ 条関係
害 防 止 監 督 者
害 防 止 監 督 者
代 理 者
選 任
死 亡
解 任
届 出 書
年 月 日
あて先
潮 市 長
届 出 者
印
電話番号 ) 埼 玉 県 生 活 環 境 保 全 条 例 第 条 第 項 第 条 第 項 お い て 準 用 す 第 条 第 項 規 定 よ 次 と お 届 け出 ま す
※ 整 理 番 号
番 号
※ 備 考
※ 備 考
備 考 ※ 印 欄 記 載 し い こ と
用 紙 大 き さ 日 本 工 業 規 格 Ａ と す こ と
氏 名 又 名 称 及 び 住 所 並 び 法 人 あ っ て そ 代表者 氏名
指 定 工 場 等 名 称
指定工場等 所在地 ※ 受 理 年 月 日
選 任 事 由
年 月 日
指 定 工 場 等 設 置 者 ※ 指 定 工 場 等
常 時 使 用 す 従 業 員 数
選 任 年 月 日 年 月 日
職名 害防止監督者
害 防 止 監 督 者
氏名
代 理 者
解 任 事 由
死 亡 解 任 年 月 日 年 月 日
職名 害防止監督者
害 防 止 監 督 者
氏名
