「介護給付算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表（Ｈ２７年度改定版）
【（介護予防）訪問介護】
法人名 事業所名
事業所番号 連絡先※ 職氏名：
TEL:
※ 本届出に係る補正依頼等に対応できる方の職氏名及び連絡先を記載してください。
各項目について、介護給付費算定に係る体制等一覧表（別紙１）の記載内容を確認し、
□
に
チェックを入れてください。
届出項目 自己点検内容
施設等の区分 「3通院等乗 降介助」の 場合
□ 道路運送法上の許可を取得していますか。
その他該 当する体 制等
定期巡回・ 随時対応 サービスに 関する状況
「1指定を 受けてい ない」以 外の場合
□ 「定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書」 （別紙15）を添付していますか。
□ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満 たすことがわかる）書類を添付していますか。
□ 運営規定
□ 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者の指令書 の写し（指定済みの事業所の場合）又は、指定定期巡回・随 時対応型訪問介護看護事業者の指定を受けようとする計画 書（指定計画策定の事業所の場合）
サービス提 供責任者 体制の減 算
□ 「サービス提供責任者配置確認表」（参考様式1）及び「従業者の 勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙7）を添付していますか。 □ サービス提供責任者の資格証明書の写しを添付していますか。
特定事業
所加算 「1なし」以外の場 合
□ 「特定事業所加算に係る届出書」（別紙10）を添付していますか。 □ 「特定事業所加算体制要件確認書」（参考様式5）、「特定事業所
加算人材要件・重度要介護者等対応要件確認表」（参考様式 3）、及び「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙7） を添付していますか。
□ 算定する加算に対応する以下の要件を満たしていますか。
「２ 加算Ⅰ」の場
合 □ 〔体制要件〕□ 〔人材要件〕
□ 〔重度要介護者等対応要件〕
「 ３ 加 算 Ⅱ 」 の 場
合 □ 〔体制要件〕□ 〔人材要件〕の（１）又は（２） 「４ 加算Ⅲ」の場
合 □ 〔体制要件〕□ 〔重度要介護者等対応要件〕 「５ 加算Ⅳ」の場
合 □ 〔体制要件〕□ 〔人材要件〕
□ 〔重度要介護者等対応要件〕 特別地域
加算 「2あり」の場合 □ 事業所の所在地は、特別地域加算の対象地域に該当しますか（→「対象地域一覧表」参照）
中山間地域 等における小 規模事業所 加算（地域に 関する状況）
「2該当」
の場合 □ 事業所の所在地は、特別地域加算の対象地域外ですか。□ 事業所の所在地は、「中山間地域等」に該当しますか
（→「対象地域一覧表」参照）
中山間地域 等における小 規模事業所 加算（規模に 関する状況）
「2該当」
介護職員 処遇改善 加算
「1なし」 以外の場 合
□ 加算を算定する場合、別途「介護職員処遇改善加算届出書」等 を提出していますか。
割引 「2あり」
の場合 □ 「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5）を添付していますか。
