り 災 証 明 願
平成 年 月 日 観 音 寺 市 長 様
申請人 住所 観音寺市 町 丁目 番地
氏名 印
連絡先
平成 年 月 日 によって、下記のとおり り災いたしましたので、証明願います。
り 災 場 所 観音寺市 町 丁目 番地
り 災 物 件 及 び り 災 程 度
り 災 物 件 と 申請人との関係
１．所有者 ２．その他（ ）
提 出 理 由 必 要 枚 数
通
上記のとおり、り災したことを証明します。
平成 年 月 日
記入要領及び添付書類
り災証明願 台風による被害に係る証明書発行について 観音寺市ホームページ
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