小 千 谷 市 長
あ て
住
民
異
動
届
職 権 処 理 書
届 出
際
届 出 人
身 分 証 明
提 示 く だ
い
※ 届 出 人 本 人 に よ 署 名 場 合 押 印 必 要 暼 せ №
届出 暻日 成 暻 日 全部
氏 名
㊞
異動 暻日 成 暻 日
区
分
一部
届
出
人
□ 本人
□ 世帯主
□ 理人
生 暻日 明 大 昭 暻 日
住 所 理人 場合 記入してくだ い
電
話
付 金 児 童
番 号 新 世 帯 主
番地
新
アパ 等 名称
入 力 老 保 退 職
番 号 旧 世 帯 主
町
名
世
帯
番
号
番地
住
所 旧
アパ 等 名称 交 付 出 産 葬 祭
免 保 住 力 旅
他
可
№ 番
番地
通知 ： 成 暻 日
確 認 附 票 通 知
本
籍
番
番地
筆
頭
者
本
人
確
認
否
戻 ： 成 暻 日
生 暻 日 得 暻日 得 暻 日 得 暻 日
フ リ ガ
氏 名
住 民 票 コ
性
別
世帯主と
続 柄
異動理由 介 護 国保 国
喪失 暻日
退
喪 失 暻 日
金 番 号 種 別
喪 失 暻 日 審 査 見 出 印 鑑
昭
明 大
任 得
男
女
暼
無 暼
無
本
扶 喪
昭
明 大 保 険 証
任
得
男
女
暼
無 暼
無
本
扶 喪
昭
明 大
交付
修正
回収
未回収
未処理
未交付
任 得
高齢 給者
男
女
暼
無 暼
無
本
扶 喪
昭
明 大
任 得
割
男
女
暼
無 暼
無
本
扶 喪
統 計
＋
昭
明 大
任 得
世 帯
朱
線
の
中
を
お
書
き
く
だ
さ
い
男
女
暼
無 暼
無
本
扶 喪 人
転 入 死 亡取 取 社保離脱 種別変更
得喪 月日 取成取取取取取取取取取取 取取取取取取取取取取取取取 取取取取取取取取取取取取取得 喪取
再 転 入 養子縁組取 取 社保加入 金新規
事 業 所 名 取
転 出 養子離縁取 取 生保廃 再 得
転 居 婚 姻取 取 生保開始 喪 失 所 在 地 取
主 変 更 離 婚取 取 公 退職 記 載
備考取※転入届
方
住民票コ
ドを記入して下さい。取
記 号
取
番 号
取
分 離 条 取 取 公 加入 削 除
交付取
住
印証
印登
他取(取取取取取取取取取取取取取取取取取取取取取取)
児 童 手 当 乳 児 医 療 被 保 険 者 取世
取 取 取 取
帯
合 併 入 籍取 取 公 給
職
権
修
取
連絡取
税
学
介
福
他 取 ( 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 )
取 取
出 生 転 籍取 取 公 配 偶 者 取
他
保
険
状
況
保険者番号 取
