※大学使用欄
性別
国籍
渡航
年
月
日
帰国
年
月
日
〒
電
〒
電
卒
業
国名(
学校
卒業見込
. 保護者
海外在住
る
. 自己都合
る
※記入 注意
武蔵大学
西暦
年度
在住先
渡航期間
身
記
録
試 験 名
現住所
外国高等学校卒業者及び帰国生徒対象入学試験
※ 当 る区分 ○ 囲 さい
都市名( )
国名(
満
年
月
受 験 番 号
受
験
地
志望学部
学科
フ
ナ
年
月
日
帰国後
住所
連 絡 先
最
終
在
籍
校
国
家
試
験
等
統
一
試
験
受
験
受
験
期
日
男
女
氏
名
)志願者本人 記入し く さい )黒ボ ペン 記入し く さい フ クション等 消 るペン 使用し い く さい )志望学部 学科 正確 記入し く さい )生年月日 満年月 2017年9月1日現在 記入し く さい )記入欄 不足し 場合 別紙 添付し く さい そ 場合 身 記録 項目 明記
書 始め く さい )渡航期間 渡航日 帰国日 年月 記入し く さい )帰国後 住所 連絡先 本学 連絡 本人あ 確実 届 く住所 記入し く さい )最終在籍校 日本 外国 問わ 卒業 修了 卒業見込 高等学校名 卒業年月 記入し く さい )国際バ ア資格 バ ア資格(フ ンス共和国) アビト ア資格等 国家試験等 統一試験 受験者 試験名 受験期日 受験地 記入し く さい
