様
第
十
一
式
薬
製
剤
製
造
販
売
業
許
可
更
新
申
請
書
局
許
日
番
号
及
び
年
月
可
薬
称
の
名
局
薬
地
の
所
在
局
許
類
薬
剤
許
業
売
販
造
製
可
製
種
の
可
局
総
者
製
造
販
売
責
任
括
氏
資
名
格
住
所
申
請
者
（
(1)
法
75
第
条
(2)
法
75
第
条
(3)
禁
以
上
の
刑
に
処
せ
ら
れ
た
こ
と
錮
(4)
薬(5)
後
開
始
の
審
判
を
受
け
て
い
る
こ
と
見
備
薬 号： 番可許設開 局考
薬 開設許可年月日： 局
上
の
す
ま
し
請
申
を
新
更
の
可
許
業
売
販
造
製
の
剤
製
局
、薬
り
よ
に
。
記
年
日
月
岡
市
保
健
所
長
様
山
（ 意） 注
１ 4と 業とこるＡ格規工本、日はさき大の紙用。 す
２ 書とこく書とりきつはで、楷い用を等クン、イ、墨は字。
３ 年録番号及び登録月の日を記載すること登簿。者総括製造販売責任の名資格欄には、薬剤師
４ (1) 欄 (5) 欄 (1) 欄 (2) 条し「なし」と記載、あ項るときは、請申びはきといの格欠らの者でには、当該事実なが か ま 及
欄 (3) あつてはその理及び年月日を、由 に
欄 (4) あつを受けることがなくなた執場合はその年月日を、行はつ年てはその罪、刑、刑の確定月日及びその執行を終わり、又 に
欄 (5)欄 ああつては「るを」と記載すること、日。のあつてはその違反事月実及び違反した年 に に
５ びとこるす載記を日月年可許及号番可許設開の局薬に欄考備。
