第３ 監査結果のまとめ
１ 財務の内容について
（１）市と当病院は病院事業の財政状況が悪い原因について、市民に対し説明責任を果た
さなければならない。（意見）
当病院では平成 12 年度から平成 16 年度にかけて財政健全化計画を実施し、平均在
院日数は 18. 5 日から 14. 5 日に短縮、入院単価は 37, 663 円から 41, 601 円に向上、紹
介率は 20. 0％から 42. 2％に向上するなど医療効率を示す各種の経営指標は改善され
た。しかし、その一方で、平成 13 年度の院外処方の実施や、平成 14 年度の診療報酬
改定といったマイナス要因もあり、財務面での改善効果は十分発揮できなかった。
医業損益段階での資金収支の改善は見られず、未処理欠損金は同期間で 11, 360 百万
円から 18, 218 百万円へと大幅に増加した。市からの繰入金が抑制されるなか、不良債
務も 943 百万円から 1, 511 百万円へと増加した。この不良債務がある限り、元利償還
金が繰入金の対象になる企業債の発行が制限され、設備投資は資金面から大きな制限
を受けることになる。設備投資が抑制されると、市民への医療サービスの低下、医療
の質の低下に繋がりかねない。
一方で、高度化し、多岐に専門化した医療環境の中で、病院の経営は今後さらに難
しくなっていく。当病院は 19 の診療科を有する総合的な病院であり、民間病院と競合
する一般医療分野も少なからず実施している。近隣病院との競合が激化する中で民間
病院と給与格差のある現状で、総合的に一般医療を行えば相当の赤字は覚悟しなけれ
ばならない。
このように病院事業の財政状況は苦しいが、財政状況が悪い原因について、市と当
病院は市民に対し説明責任を果たす必要がある。救急受入実績や各診療科の入院単価
や平均在院日数といった経営指標を見る限り、一定の質の高い医療の提供はできてい
るものと評価できる。不採算医療を支える一般医療の実施により、ある程度の赤字が
生じていることも事実である。問題は、そのような政策医療の実施に伴う赤字につい
て、発生原因の分析が十分になされてない点である。
当病院が実施すべき不採算医療は何であり、それを支えるための一般医療の範囲は
どこまであり、「医療の質」をどの程度まで充たすべきか。また、それらの要因による
赤字がどれだけあり、それに対し市はどれだけの繰入金を出すべきか。このような政
80
十分に意思疎通や議論が行われていない。市は、地方公営企業法の定めに従い不採算
医療だけについて補助金の繰入を行い、それ以外は独立採算を求めている。当病院は
不採算医療を支える一般医療の範囲がどこまであり、医療の質がどの程度の水準にあ
るか、それにより止むを得ない赤字どれだけ発生しているかを具体的に提示できてい
ない。そのような検討資料を作成するための経営管理機能が不十分である。
政策医療に対する市の見解と当病院の見解が異なっているため、当病院の意思決定
が非常に曖昧になっている。中期経営計画も政策医療の拡大充実と独立採算の同時実
現が骨子になってしまっている。市と当病院との間で、病院経営全体の評価と繰入金
の決定とを関連付けて議論していく環境づくりが必要である。
（２）中期経営計画における経営指標、財務指標の目標値は実現可能性に疑問がある。診
療科ごとに目標値を落とし込み財務改善効果を明確化すべきである。（意見）
医業損益の改善、資金収支の改善、不良債務の解消を目指して、平成 16 年度に 3
ヵ年の中期経営計画を策定し、平成 17 年度から実施している。しかし、中期経営計画
の中身は総花的であり、財務改善効果との関連が明らかでない。
まず、目標とする主要経営指標が掲げられているが、具体的な施策の裏づけがない。
病院全体の経営指標の目標値が示されているが、具体的に、どの診療科において、何
をどうすれば達成可能なのかは明確でない。従って、各診療科、部署の責任と評価手
段が明確でない。
例えば、平均在院日数 12 日で病床利用率 92％を達成するためには、毎日の新規入
院患者数は36. 8 人（＝480 床× 92％／12 日）必要であり、平成 16 年度の実績 29. 9
人に対し 6. 9 人（23. 1％）増やさなければならないが、具体的にどの科で何人増やす
か、どうすれば増えるか、明確でない。
また、目標とする経営指標が達成された場合の診療科別の増益額についての財務改
善効果が明らかでない。「平成 17 年度単年度資金収支の均衡、3 年間で不良債務の1
／2 の削減」という財務目標が計画の中で掲げられているが、具体的に、診療科別に、
どの指標の改善がどれだけの増収効果をもたらすかが明確でない。
診療科ごとの経営指標の改善目標とそれが達成された場合の財務改善効果を示し、
中期経営計画の目標と個々の取組みの目標とが連携し、体系的に一貫性を保つように
（３）導入したＢＳＣ（バランス・スコアカード）は、財務改善に結びつくように研究改
善していく必要がある。（意見）
平成 17 年度よりＢＳＣ（バランス・スコアカード）を導入し、経営指標と財務指標
の同時達成を図るべく、各診療科、病棟等の目標管理を実施しているが、現状では診
療科、部署によって取組内容の具体性にバラつきがあり、財務指標との関連はまだ十
分でない。実際に財務改善に結びつくかどうか疑問がある。
病院全体の経営指標と各診療科の経営指標との関連を明確にし、経営指標と財務上
の増収効果との関連、どの科のどの指標をどれくらい向上すれば、病院全体の医業損
益がどれだけ改善されるか、を明らかにした上で各診療科の目標管理をしなければ、
折角の導入が無駄になる可能性がある。今後は、ＢＳＣの目標値の事後的評価を行う
とともに、財務指標との関連も重視していく必要がある。また、平成 17 年度から導入
82
２ 診療科別医療内容及び実績について
（１）患者数が多く、今後も急増が予想される循環器系の分野について医療方針の確立が
必要である。（意見）
循環器系（脳と心臓の疾患）の患者は、老齢化の進展とともに急増が予想されるが、
当病院の堺市内でのシェア率は 2％に過ぎない。循環器系の患者は入院単価が高く、
経営改善を目指す上では是非とも強化したい分野である。また、市民への医療サービ
ス充実の面からも強化したい分野である。競合病院も多い分野ではあるが、救急医療
を行っている急性期病院としてはシェアが低いと考えられる。
疾病ごとの将来予測を踏まえ、どのような診療体制で臨むのか、長期的な視野に立
った医療方針の確立が必要である。
（２）今後需要が急増する救急医療についての方針を明確化すべきである。（意見）
救急医療の充実には医師や看護師の拡充などコスト面で大きな投資が必要であり、
その医療行為自体で採算を取ることが難しい。一方で、市民にとって必要性の高い医
療であり、老齢化の進展により今後も救急患者の増大が予想される中で、救急医療の
拡充を、どの分野で、どの程度推進するかは大きな課題である。当病院だけで決定し
得ることではなく、保健医療行政全体として、地域医療のあり方全体としての方針決
定が必要である。
（３）定床数の見直しが必要である。（意見）
病床利用率は、病院全体として 90. 3％（平成 16 年度）と良い方であるが、診療科
別に見ると病床利用率が 100％をはるかに超えている科もあれば、70％に満たない科
もある。特に小児科は定床数42 床に対し病床利用率は 68. 2％しかない。外科は待機
患者が 90 人（平成 17 年 3 月末）もいるが、定床は 70 床しかない。
小児科病棟の有効活用、あるいは他科への転用を含め、診療科すべてについて、定
床数を含め病棟構成を見直す必要がある。
（４）病床利用率をさらに上昇させる余地がある。（意見）
病床利用率は、経営改善の効果により平成16 年度で 90. 3％となっており、自治体
病院平均 79. 5％を大きく上回っている。大阪府下の自治体病院の中には、当病院より
病床利用率が高い病院もある（岸和田市民病院 94. 7％、市立豊中病院 94. 2％など）た
め、救急医療の拡充や地域連携の強化により、新規入院患者を増やし、さらに病床利
（５）ＤＰＣ制度の導入に備えた外来部門の機能強化が必要である。（意見）
近い将来導入予定のＤＰＣ（入院診療報酬包括払い）制度に備え、現在は入院中に
行っている検査を入院前の外来診療で済ませられるような体制づくりが急務である。
ＤＰＣ制度の下では、入院中の検査料、画像診断料、投薬料、注射料等は包括化され、
出来高払いによる請求ができなくなる。クリティカルパスの適用範囲の拡大により診
療内容の標準化を進めておくことが必要である。
また、日帰り手術（白内障手術など）についても、経営面から積極的導入が望まれ
る。
さらに、薬価の低い後発品（ジェネリック品）について、安全性に十分留意しつつ
も財務改善の観点から採用促進を検討すべきと考える。
（６）入院単価をさらに向上させる余地がある。（意見）
入院単価は 41, 601 円（平成 16 年度）と高いが、中期目標の 50, 000 円には遠く及ば
ない。診療科によっては、救急医療の拡充や地域連携の強化により重症患者より多く
獲得することにより、入院単価を向上させる余地がある。
（７）損益改善のためには手術件数の増加が必須である。（意見）
損益改善を図るためには、新規入院患者数を増やす必要があり、そのためには手術
件数の増加は必須である。現在は手術室の稼動状況を改善したにもかかわらず、手術
待ちの待機患者が外科で 90 人、泌尿器科で 36 人、眼科で 96 人など、非常に多い。手
術件数の増加により、待機患者を解消し、より多くの市民に高度医療を提供すること
が可能となる。その一方で、新規入院患者が増加し、医業損益の大幅な改善も可能と
なる。
手術件数の増加を阻害する要因は、最優先で取り除かなければならない。手術件数
を増やす上でネックとなる一般的な要因は次の 3 つである。
① 手術室の設備能力の限界（手術室のスペース、手術台数の不足）
② 手術室の運営管理の問題（手術日程、人的連携、医師の手待時間）
③ 麻酔医の不足
これらの要因について問題点がないか、詳細な分析を行い、具体的な対応策を立て
84
（８）診療科別原価計算を目標管理に活用する必要がある。（意見）
医業資金収支（診療科ごとの医業収益から直接人件費・材料費と減価償却費を除く
間接費を差し引いた金額）が黒字になっているのは、循環器内科、脳神経外科、産婦
人科の 3 科しかなく、それ以外の科は全て資金を獲得できていない。診療科別に医業
損益、医業資金収支の状況を明らかにし、損益改善の目標額を明示すべきである。
ただし、診療科によって患者特性や疾病構造に差があり、診療科別原価計算の結果
が必ずしも診療科の経営努力を表すものではない。新規入院患者数等の経営指標の目
標値と併用し、目標管理の用具として活用すべきである。
（９）入院患者 1 人当たり収益と新規入院患者数を主要経営指標に加えるべきである。（意
見）
一般に入院単価と在院日数に絞った経営管理が行われているが、増収効果を明確に
する観点から入院患者 1 人当たり収益と新規入院患者数を主要経営指標に加えるべき
である。入院患者 1 人当たり収益＝入院単価× 在院日数であるため、在院日数を短く
し、入院単価を上げても入院患者 1 人当たり収益が増えるとは限らず、増収効果は不
明である。新規入院患者が増加し、病床利用率が維持できる場合にのみ在院日数の短
縮化の効果が発揮できる。
管理すべき経営指標としては、入院患者 1 人当たり収益と新規入院患者数がより適
切である。特に新規入院患者数を増やすことが、医療サービス向上の点でも、損益改
善の点でも、重要な要因になっている。
（１０）診療科ごとに増収効果の高い経営指標に照準を合わせた個別具体的な対策が必要
である。（意見）
経営指標の増収効果は、診療科によって大きく異なる。診療科によって、損益改善
に感度の高い経営指標は異なり、対策の難易度も異なる。全ての科が、全ての経営指
標について改善に注力するよりも、診療科の特性に沿って増収効果の高い指標に照準
を合わせた個別具体的な取組みが必要である。
３ 事務管理の状況について
（１）委託事業について予定価格の積算過程の文書化を徹底すべきである。（指摘）
予定価格をどのように導き出したのか、その過程は文書化し、事後に検証可能な状
態にして説明可能性を確保しておくことが必須である。
（２）投資の経済性計算を徹底すべきである。（意見）
一定規模以上の器機購入や賃借契約に際しては、投資の経済計算を徹底する必要が
ある。すなわち、事後の実績計算を実施して事前の仮定計算と比較し、損益と資金収
支に与えるインパクトを把握することにより、投資意思決定を評価する仕組みを整え
られるべきである。
（３）レセプトの保留原因ごとの実績を管理するのが望ましい。（意見）
保留レセプトについて、保留原因もデータ登録して実績を把握しておくことが、管
理上望ましい。
（４）医薬品の払出数量と保険請求数量との照合をすべきである。（意見）
オーダリング・システムへの入力ミス等により、医薬品の払出数量と保険請求数量
との間に差異が生じる可能性がある。高額なもの・使用頻度の高いもの等に関しては
定期的に両者を照合し、差異が大きいようであれば原因分析の上、業務フロー等の見
直しを行い、医薬品の効率的使用に努める必要がある。
（５）簿外になっている倉庫外の医薬品を管理する必要がある。（指摘）
現在簿外となっている薬剤科倉庫外にある医薬品在庫も、実地棚卸を実施し、棚卸
資産に計上する必要がある。
86
４ 経営の全般的事項について
（１）病院の経営方針を明確にすべきである。（意見）
医療需要の変動や医療制度の変更は著しいが、それに機動的に対応できる体制にな
っていない。市と病院の双方で将来の医療需要を見据えた当病院のあるべき方向性を
明示する必要がある。現状は、域内の病院・診療所とどのような連携関係を構築して
いくのか、どの分野の高度専門医療を目指すのか、救急医療の拡充を行うのか、少子
高齢化対策はどうするのか、当病院の方向性が明確でない。
医療を取り巻く状況は非常に厳しくなっており、一方で高度先端医療や救急医療が
求められ、一方で診療報酬の抑制が行われている。また、近隣の病院との競争も激化
しており、従来型の総合的な病院として自治体病院が採算を確保することは容易でな
い。従来と比べ非常に多岐に専門化し、治療形態も多様化する中で、どの分野に重点
を置くのか、赤字でも実施すべき分野と黒字でなければ実施しない分野とをはっきり
と示す時期に来ていると考える。自治体病院として期待されている分野のすべてを拡
充し、その上で財務の健全化をも図ろうとするのには無理がある。政策医療としての
重点分野を絞りこむべきである。
このような病院の経営方針は、市と政策医療の範囲についての十分な議論を経た上
で策定しなければならない。
（２）経営管理機能の強化が必要である。（意見）
経営全体の評価の前提として、診療科別の目標管理の充実が求められる。現状のＢ
ＳＣや原価計算をより工夫、活用し、病院全体の経営計画と整合のとれた診療科別の
医療機能、財務改善の目標設定とその評価の仕組みづくりが必要である。また、設備
投資の経済性計算の徹底も必要である。さらに、市民が期待している医療の質はどの
レベルか、そのレベルを達成しているかどうかを評価する機能を備えることも、医療
の質を示す上で望まれる。
また、各診療科の目標管理を実効あるものにし、ＤＰＣ化への対応を含め、病院全
体の医療の質の向上と財務内容の改善を図るためには、医療経営に特化した専門家を
導入することも検討する必要がある。
このような経営管理機能の強化は、説明責任を果たす上での必須条件である。診療
科別の赤字額と赤字原因、それらの改善に向けた取組状況を明らかにすることが、市
との間で政策医療についてのコンセンサスを形成する上での重要な資料になる。また、
５ 総括
市立堺病院は 19 の診療科を掲げる総合的な病院であり、高度専門医療や救急医療、
基幹病院としての地域連携や教育研修の役割も果たした上で、運営上民間病院と同様
の一般医療も広く実施している。そのため、どの範囲までが政策医療に該当するかは
難しい問題である。医療技術の進歩は目覚しく、医療需要も大きく変容を遂げている
中で、近隣の病院と競合して、人件費の高い自治体病院が一般医療分野で独立採算を
確保することは非常に難しい。しかし、一般医療分野での赤字の累積を止めないでい
れば、不良債務が増加し、いずれはその解消のための資金が、市の負担、引いては納
税者の負担になる。
市と当病院は、保健医療行政全体の視点から、当病院の果たすべき役割を明確に示
し、政策医療の範囲を明確にし、将来の医療需要の動向を見据えて重点分野を絞り込
む必要がある。病院側の繰出基準額の算定及び市の繰入れの状況から判断すると、市
は当病院で生じた赤字の全てが政策医療により生じたものとは考えておらず、繰入対
象にならない赤字は一般医療分野で生じたものであり、独立採算制のもと経営努力に
より解消することを要求している。一方で、病院側では繰入対象になる不採算医療の
ほか、不採算医療を支えるための一般医療を実施し、また市民の期待する医療の質を
維持しなければならないという現実もある。平成 12 年度から平成 16 年度にかけて実
施した財政健全化計画は、医療効率面での経営指標の改善は見られたが、財務面での
改善は十分でなかった。また、平成 17 年度から 19 年度にかけて中期経営計画を実施
中であるが、その実現性に関する問題と改善項目については既に述べたとおりである。
さらに、各診療科の財務改善に向けた課題についても既に述べたとおりである。現状
の診療体制で、繰入対象となっていない一般医療分野での完全な独立採算の実現は実
際問題として難しい。
市と当病院は、このような現状について説明責任を果たす必要がある。そのために、
一つには市と当病院との間で政策医療の範囲についてコンセンサスを形成する場を設
置する必要がある。もう一つには、政策医療の実施状況を明らかにする経営管理機能
の強化が必要である。
現状は政策医療の範囲についてのコンセンサスがないため、中期経営計画も総花的
なものになってしまい、繰入金の決定も不明瞭なものになっている。例えば、第三者
を交えた評価制度を構築し、市と病院との間のコンセンサスを担保するような方法が
考えられる。
また、病院側で経営管理機能を充実し、コンセンサスの形成に資する情報を把握す
88
市との合意の上、政策医療とはみなされない一般医療分野については、独立採算の
達成が課題になる。政策医療とはみなされない一般医療分野について、中期経営計画
が終了した時点で財務改善効果が見られない場合は、「小さな政府」「民でできること
は民で」という国の政策が浸透している状況において、縮小ないしは廃止も検討しな
くてはならないと考える。
このような説明責任が果たせないのであれば、現状の経営形態の存立理由はなくな
る。大阪府の府立 5 病院は、平成 18 年 4 月から地方独立行政法人化し、病院経営の全
体の評価と繰入金の関係を明確にすることとした。病院経営の専門家を事業管理者に
招致し、権限と責任を大幅に移譲することを前提に地方公営企業法の全部適用を行う
ことも選択肢の一つと考える。また、病院事業のＰＦＩ（運営委託）や民間譲渡の事
例も増えてきており、現状の総合的な病院としての運営を維持しつつ市の負担を減少
