第１号様式（第３関係）
番 号 平成 年 月 日
青森県知事 殿
住 所 申請者
氏名（名称及び代表者氏名） 印
平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業費補助金交付申請書
平成３０年度において実施する農山漁村女性起業育成事業について、補助金の交付を受けた いので、青森県補助金等の交付に関する規則第３条の規定により、関係書類を添えて下記のとお り申請します。
記
１ 事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
事業に要する経費 金 円
補 助 対 象 経 費 金 円
補助金交付申請額 金 円
２ 事業の内容等
３ 収支予算 （１）収入の部
区 分 予算額（円） 備 考
県補助金 自己資金 そ の 他
合 計
（注）備考欄には、「自己資金」については調達方法又は制度資金等を利用する場合
の資金名・額等を、「その他」についてはその内容を、具体的に記載すること。 （２）支出の部
区 分 予 算 額
（円）
負担区分
備 考
県補助金
（円） 自己資金（円） その他（円）
合 計
４ 補助事業完了予定年月日 平成 年 月 日
-第２号様式（第４関係）
番 号 平成 年 月 日
青森県知事 殿
住 所 補助事業者
氏名（名称及び代表者氏名） 印
平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業変更（中止・廃止）承認申請書
平成 年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知を受け た平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業について、下記のとおり変更（中止・廃止）し たいので、平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業費補助金交付要綱第４第１号（第２ 号）の規定により、その承認を申請します。
記 １ 変更（中止・廃止）の理由
２ 変更（中止・廃止）の内容
（注）以下第１号様式及び事業実施計画書の例により作成するものとし、
① 変更の場合は、補助金の交付決定により通知された事業の内容等及び収支予算 と変更後の事業の内容等及び収支予算とを容易に比較対照できるよう変更部分を 二段書きにし、変更前を上段に括弧書きすること。
第３号様式（第４、第８関係）
財 産 管 理 台 帳
事業実施主体名・住所 補助事業により 取得（改良）した 財産の内容
導入（改良）機器、設備名 （構造、規格、能力、台数）、設 置場所
導入（改良）年月日 経費の負担 事 業 費（円）
負 担 区 分
県補助金（円） 自己資金 （円） そ の 他 （円）
処分制限 耐用年数
処分制限年月日
処分状況 承認年月日
処分の内容
導入事業名 平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業
備 考
-第４号様式（第４関係）
番 号 平成 年 月 日
青森県知事 殿
住 所 補助事業者
氏名（名称及び代表者氏名） 印
平成３０年度青森県女性起業育成事業実施状況報告書（平成 年度実施状況）
平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業実施状況報告書
事業実施年度
事業実施者 氏名： 住所：
１ 事業計画名： ２ 事 業 目 的 ：
３ 補助事業で導入した機器 型 式 事業費 導入年月日 耐用年数
①
②
③
区 分 補助事業で導入した機器の活用及び起業活動の状況について
１年目
（平成31年度） ２年目
（平成32年度） ３年目
（平成33年度） ４年目
（平成34年度） ５年目
（平成35年度）
-第５号様式（第７関係）
番 号 平成 年 月 日
青森県知事 殿
住 所 補助事業者
氏 名 （ 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ） 印
平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業費補助金（概算払）請求書
金 円
ただし、平成 年 月 日付け 第 号で交付決定の通知 を受けた平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業費補助金として、上記の 金額を請求します。
補助金交付決定額 確定額 既受領額 今回請求額 残 額
円 円 円 円 円
※概算払を請求するときは、確定額は空欄とすること。 振
込 先
金 融 機 関 名 口 座 番 号 口 座 名 義
※「金融機関名」は、支店（出張所）等まで記載する。
第６号様式（第８関係）
番 号 平成 年 月 日
青森県知事 殿
住 所 補助事業者
氏 名 （ 名 称 及 び 代 表 者 氏 名 ） 印
平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業完了（廃止）実績報告書
平成 年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定 の通知を受けた平成３０年度青森県農山漁村女性起業育成事業が完了（を廃止） したので、青森県補助金等の交付に関する規則第１２条の規定により、関係書類を 添えて下記のとおり報告します。
記
１ 事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
事業に要した経費 金 円
補 助 対 象 経 費 金 円
補助金交付申請額 金 円 ２ 事業の内容等
事業実施報告書のとおり
-３ 収支精算 （１）収入の部
区 分 精算額（円） 備 考
県補助金 自己資金 そ の 他
合 計
（注）備考欄には、「自己資金」については調達方法又は制度資金等を利用した 場合 の資金名・額等を、「その他」についてはその内容を、具体的に記載 すること。
（２）支出の部
区 分 精 算 額
（円）
負担区分
備 考
県補助金
（円） 自己資金（円） その他（円）
合 計
４ 補助事業完了年月日 平成 年 月 日
