様式第１号
年 月 日
公用封筒広告掲載申込書
江別市長
申込者 住所又は所在地 氏名又は団体名 代表者職・氏名 電話番号 FAX番号 メールアドレス 担当者職・氏名
江別市広告掲載要綱および江別市公用封筒広告掲載基準に基づき、下記同意の上、原稿 案を添えて、次のとおり申し込みます。
掲載を希望する封筒種別 （希望するものに○印を記入してください）
A 公用封筒 角形２号及び角形A４号 枠
B 公用封筒 長形３号 枠 C 公用封筒 長形４０号 枠
掲
載
内
容
広告主
業種・事業内容
（企業・団体等の業務内容等がわかる書類も添付してください） ホームページ 有（http:// ）
無
広告内容 （原稿案（データでも可）を添付してください）
同意事項
（１）申し込みに要する一切の費用は、申込者負担とすること。
（２）申し込みに当たっては、各種法令、江別市広告掲載要綱及び江別市公用封筒
広告掲載基準を遵守するとともに、実施にあたり江別市の指示に従うこと。
（３）市が申込者の市税及び水道料金の納付状況の調査を行うこと。
（４）広告掲載後、申込者の原因により掲載取消しに該当することとなった場合、封
筒変更に係る経費は申込者の負担とすること。
