全文
様式第５号（第９条関係）
課 長 課長補佐 係 長 係 員 館 長 担当者
下記使用料の（減額・免除）を許可してよろしいか。
申請日 平成 年 月 日
岡山市教育委員会 様
申請者 所 在 地
名 称
代表者氏名 連 絡 先
下記のとおり，岡山市環境学習センター「めだかの学校」使用料の（減額・免除）を 申請します。
項 目 入 館 料
日 時 自 平成 年 月 日（ ） 至 平成 年 月 日（ ）
目 的
減 免 申 請 □ 市又は教育委員会が主催又は共催する事業
す る 理 由 □ 市内の小・中学生で，学習活動として引率者のもとに団体で入館する場合
□ その他（ ）
使 用 料 等 大人 人（ 円）
小人 人（ 円） 計 円
減免申請額 減免率（□ 10 割，□ 割） 円
減 免 額 円※
徴 収 額 円※
備 考
※ 印は記入しないでください。
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