被保険者氏
．訪問 日程調整 ばよ い
． 本人 氏
． 相談者 本人以外 住 所 ３．そ 他 右欄 記入 ⇒ 電話番号
．状況確認 際 席 ま ？ ． 上記日程調整者 氏
． そ 他 右欄 記入 ⇒ 住 所
． 席者 電話番号
．訪問場所
． 本人 自宅
氏 住 所 電 話
．訪問 日時 つい 都合 良い 悪い 時間帯 曜日等 あ ば記入 く い 訪問 平日 日中 行いま
．そ 他
軽四自動車 伺い ま 訪問場所 駐車場所 あ ま あ い 訪問日時
訪問連絡票
． そ 他 右欄 記入
．いつ 良い
．希望 日時
保険証 記載 い 住所
本人 関係 本人 関係 本人 関係
○ 連絡票を 介護支援専門員 ケアマネジャ 等 本人様 状態 希望等をよ 詳 く 聞 ケアプラン 案 を作成 訪問い ま 訪問 日時等を 相談 電話連絡い ま
