◇高梁市いきいき高齢者外出支援事業利用申し出書 バス・タクシー利用券を交付します 高梁市公式ホームページ

様式第２号

高梁市いきいき高齢者外出支援事業利用券交付申出書

平成　　　年　　　月　　　日 次のとおり、利用券の交付を申し出ます。

１　利用者

住 所 高梁市　　　　　　　　町

氏 名 町 内 会

生年月日

明治 大正 昭和

　　　年　　　月　　　日（　　　歳）

最 寄 り の バ ス 路 線 名

最 寄 り の バ ス 停 留 所 名 高 梁 ( 有 漢 地 域 局 ) ま で の 片 道 運 賃

※　利用者以外の申出の場合（代理人の場合） 住 所 高梁市　　　　　　　　町

氏 名 利用者との関係

市役所、地域局及び地域市民センター記入欄

次のとおり交付の可否を決定する。　　　　　　　　（　　　　　　　　町）

交付の可否決定 交　　付　　・　　不交付

決 定 交 付 額 　　　　　　　_{円 決定番号 №　　　－}

不 交 付 理 由