成 日 福知山市長 様
申請者 住所 福知山市
氏 印
電話
病後児保育事業利用 次 り申し込 す
課税 帳 閲覧・複写に 意し す
○保護者 緊急連絡先
○生活保護 無 無 ・ 日現在受給中
○今 度 利用状況 新規 ・ 再度 回目
○利用期間及び利用時間
利 用 期 間： 日 ～ 日
利 用 時 間： 時 分 ～ 時 分 利 用 日 数： 日間 ※休業日 除く
○病状に い
受診し 病院 ：
受 診 日： 日
診断内容・症状：
利用者氏 フリガナ 性別 生 日 通所先
日 歳 保育所
保護者 フリガナ 続柄 緊急連絡先 勤務先等 ・連絡電話番号
＜ 意書＞
病状 変化し と や に 迎えに行 事態 緊急を要 る場合 併設 福知山市
民病院にて対応してい くことに 意し 要し 費用についても必 支払を ることに 意し
保護者氏 印 続柄
様式第１号
福知山市病後児保育事業利用申込書
※虚偽 申請 あ 場合 当方 責任 負い す 了承く い
※感染症 場合 医師より登園許 治癒 証 書 添付し く い
※子 状態 急変し 場合 迎えに来 い す 緊急 場合 市立
福知山市民病院 対応し す 了承く い 実費負担
