共催・後援申請書 事業共催及び後援 上越市ホームページ

第１号様式（第５条関係）

共催 申請書 後援

平成　　年　　月　　日

（宛先）上越市長

所在 地　　　　　　　 団体 名　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　 電話番 号 　　 （　　　） 　　　

□共催

次の事業について、　　　を申請します。

□後援 事業 名

目的又は趣 旨

実施日 時

実施場 所

参 加 対 象 （ 予 定 人 数）

　　　　　　　（　　　　人） 他の共催者又は後

援者 事業内 容

入場料の有無及び 金額

有（金額　　　　　　　）・無

添付書 類 企画書・事業計画書・予算書・その他（　　　　　　　）

その 他

（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約）

⑴　共催又は後援を受けた事業の運営に暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と社会的に非 難されるべき関係を有する者を関与させることはありません。

⑵　⑴に反する場合は、この申請を却下され、又は共催若しくは後援の承認を取り消されること を承諾します。

　　□　上記について誓約します。（□にレ点を記入してください。）